Эпидемиология
Страдает каждый 20-й человек
За последние 40 лет увеличилась заболеваемость в 2 раза
Хронический панкреатит — это воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, характеризующийся:
наличием в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием внутрисекреторной и внешнесекреторной недостаточности.
Этиология
· Алкогольная интоксикация
· Заболевания гепатобилиарной системы
· Патология большого дуоденального сосочка (папилиты, дивертикулы, опухоли, язвы)
· Панкреотоксические лекарства: антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, эстрагены, блокаторы Н-2 рецепторов гистамина
· Травмы (послеоперационные ревизии)
· Инфекции (вирус гепатита В, С; Эпштейна – Бара)
· Гиперлипидемии
· Гиперпаратиреоз
· Заболевания ССС: атеросклероз; ГБ
· Болезни соединительной ткани
Клинические проявления хронического панкреатита
Согласно Марсельско – Римской классификации выделяют:
1. Хронический обструктивный панкреатит: воспаление главного протока с обструкцией без образования камней. Характерен постоянный болевой синдром. Боль более или менее выраженная (иногда интенсивная), локализуется наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связана (или нет) с приемом пищи, нередко возникающие после еды
2. Хронический кальцифицирующий панкреатит с образованием в протоках поджелудочной железы камней, кист, псевдокист. Приступы болей той же локализации
3. Хронический паренхиматозный панкреатит: очаги воспаления в паренхиме. Не поражаются протоки, не образуются кальцинаты. В клинике медленно прогрессирует эндокринная и экзокринная недостаточность без болевого синдрома
Основные симптомы обострения хронического панкреатита:
· Болевой синдром. Боль различной интенсивности, локализуюется наиболее часто в левом подреберье (хвост) и/или в эпигастральной области (тело), правое подреберье (головка),связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; опоясывающий характер – из-за пареза поперечноободочной кишки
· диспепсические расстройства, включая метеоризм
· появление мальабсорбции с возникновением стеатореи
· уменьшение массы тела
При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения):
· обложенность языка беловатым налетом,
· снижение массы тела и тургора кожи
· признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.)
· «рубиновые капельки» на коже груди и живота
· Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании.
· При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы
· положительный симптом Мейо—Робсона - болезненность в области левого ребернопозвоночного угла)
· симптом Грея—Тернера подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота
· цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена
· симптом Воскресенского - пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь,
· симптом Грота - атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы,
· симптом Грюнвальда - экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов,
· симптом Кача - нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота,
· реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.
· При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен
· При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета
Диагностика
1. С целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе — определение уровней амилазы, липазы (в Омске не делается), различных «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод);
2. с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:
· анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала: полифекалия (норма 250 г.; при панкреатите 400 и более;
· Признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея). Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина). Амилорея - появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы. Необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2—4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4—5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4—5-х суток и остается повышенным около 10—13 дней, затем снижается.
· Очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем: кал становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно;
· оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозимин
· новый тест (церулеиновый),
· бентираминовый тест (ПАБК-тест),
· копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест;
3. с целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов — инструментальные методы исследования:
· обзорная рентгенография,
· ультразвуковое исследование (УЗИ),
· компьютерная томография,
· эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией,
· радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография;
· дополнительно с целью выявления опухолей поджелудочной железы — исследование маркеров опухоли
· прицельная лапароскопическая или операционная (открытая) так называемая тонкоигольная биопсия.
Терапия хронического панкреатита
Цели:
1. устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;
2. ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;
3. терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);
4. предотвращение осложнений и реабилитация больных;
5. повышение качества жизни.
Диета
· В первые 2—3 дня больным рекомендуется воздерживаться от приема пищи,
· принимать гидрокарбонатно-хлоридные воды (боржоми и некоторые другие) по 200—250 мл до 5—7 раз в день (с целью ингибирования сокоотделения поджелудочной железой).
· В дальнейшем целесообразно в лечении больных использовать диету, разработанную для 5П стола. В случае необходимости в лечении больных применяются средства, предназначенные для энтерального и парентерального питания.
· При выраженном гастро- и дуоденостазе через тонкий резиновый зонд проводится непрерывная аспирация содержимого желудка.
· По мере улучшения состояния рацион больных постепенно расширяется (до 4—5 раз в сутки), прежде всего увеличивается количество белков. Больным не рекомендуется употреблять жирную и острую пищу, кислые сорта яблок и фруктовых соков, алкогольные и газированные напитки, а также продукты, способствующие или усиливающие явление метеоризма.