Перед каждой анестезией необходимо составить четкую программу инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Содержание ее должно определяться характером и выраженностью исходных водно-электролитных нарушений и предполагаемыми потерями крови и жидкости во время операции.
Для оценки исходного состояния водно-электролитного баланса выполняют следующие расчеты:
1) определяют ориентировочно дефицит воды (л) по одной из двух формул
0.4
А. Дефицит воды (л) = (1 – ––––––––––––– ) 
;
Гематокрит, л/л
масса тела, кг х 0,6 х 140
Б. Дефицит воды (л) = масса тела, кг х 0,6 - –––––––––––––––––––––– .
натрий плазмы, ммоль/л.
2) рассчитывают дефицит калия и натрия, ммоль
К+деф. = (4,5 – К+ист.) ;
Na+деф. = (142 – Na+ист.) , где
К+ист. - концентрация калия в плазме больного, ммоль/л,
Na+ист. - концентрация натрия в плазме больного, ммоль/л.
Рассчитав объем жидкости, который надо перелить для нормализации водного баланса, в полученные данные вносят коррективы с учетом количества перелитых больному растворов после взятия крови на исследование.
ИТТ во время анестезии должна также предусматривать возмещение потерь крови (табл.3.5), воды и электролитов, имеющих место в ходе самого вмешательства. При длительных анестезиях (4 часа и более), кроме этого, необходимо думать еще и об удовлетворении физиологических потребностей организма, обусловленных постоянно идущими метаболическими процессами. Для воды они составляют - 1,5 мл/кг/ч, для калия - 0,04 ммоль/кг/ч, для натрия - 0,04 ммоль/кг/ч.
Таблица 3.5
Содержание ИТТ в зависимости от величины кровопотери
| Средства | Величина кровопотери, л | ||||
| ИТТ | 0,5 | 1,0 | 1,5 | 2,0 | > 2,0 |
| Кровь (л) | - | - | 0,8 - 1 | 1 - 1,5 | > 1,5 |
| Коллоидные синтетические растворы (л) | 0,5 | 0,5 - 1 | 0,8 - 1 | ||
| Коллоидные естественные растворы (л) | - | - | - | до 0,5 | > 0,5 |
| Кристаллоидные растворы (л) | 0,5 | 1 - 1,5 | 1,5 - 2 | 2 - 3 | 3 - 4 |
Примерный объем и состав программы ИТТ при некоторых неосложненных вмешательствах представлен в табл.3.6.
Один из важнейших принципов инфузионно-трансфузионной терапии, проводимой во время анестезии, заключается в том, что инфузия должна "идти впереди ножа". В этой связи ее надо проводить так, чтобы не только обеспечить устранение исходной гиповолемии, но и создать "инфузионный подпор" на случай острой массивной кровопотери.
Любая общая анестезия, особенно проводимая с ИВЛ и регионарной анестезией, должна начинаться с достижения гипер- или, в крайнем случае, изоволемической гемодилюции. Это необходимо делать не только для уменьшения объема кровопотери, но и в связи с тем, что в результате стресса и под действием некоторых препаратов, используемых анестезиологами, изменяется сосудистый тонус, происходит выключение части крови из активного кровотока. Необходимо улучшить текучесть крови, предотвратить ее депонирование, нормализовать соответствие между объемом циркулирующей крови и изменившейся емкостью сосудистого русла.
Оптимальной считается гемодилюция, сопровождающаяся разведением крови на 20-30% и снижением гематокрита до 0,32-0,35 л/л. Реально клинически значимый эффект, если нет исходной гиповолемии, можно уже получить, быстро перелив во время вводной анестезии сначала 400 мл изотонического раствора, а затем 400 мл коллоидного препарата (реополиглюкин, волекам и пр.) на фоне действия сосудорасширяющих средств (дроперидол, ганглиоблокаторы).
Таблица 3.6
Примерный объем и состав программы ИТТ при некоторых
неосложненных вмешательствах
| Операция | Средства ИТТ, объем, л | |||
| Операции малой степени травматичности | ||||
| Струмэктомия | - | 0,5 - 1 | - | 1 - 1,5 |
| Ламинэктомия | - | 0,5 - 1 | - | 1 - 1,5 |
| Простатэктомия | - | 0,5 - 1 | - | 1 - 1,5 |
| Холецистэктомия | - | 0,5 | - | 1 - 1,5 |
| Операции средней степени травматичности | ||||
| Нефрэктомия | - | 0,5 - 1 | - | 1 - 2 |
| Спленэктомия | 0,5 - 1 | 0,8 - 1 | 0,5 | 1,5 - 3 |
| Резекция желудка | - | 0,5 - 1 | - | 1,5 - 3 |
| Гемиколэктомия | 0 - 0,5 | 0,5 - 1 | 0,5 | 1,5 - 3 |
| Операции высокой степени травматичности | ||||
| Экстирпация прямой кишки | 1 - 2 | 0,5 - 1 | 2 - 4 | |
| Радикальная мастэктомия | 0,5 - 1,5 | 0,5 | 2 - 4 | |
| Внутригрудные операции | 0,5 - 1,5 | 0,5 - 1 | 0,5 | 1,5 - 4 |
Примечание: 1 - кровь, 2 - синтетические коллоидные растворы, 3 - естественные коллоидные растворы, 4 - кристаллоидные растворы.
В некоторых случаях анестезиологи идут на создание более выраженной гемодилюции со снижением гематокрита до 0,30-0,28 л/л. Один из вариантов такой гемодилюции предусматривает необходимость предварительной эксфузии 0,5-1 л крови больного после введения его в анестезию, но до начала операции. Средний темп извлечения крови не должен превышать 100 мл/мин. Дефицит ОЦК восполняют перед эксфузией и в ходе ее коллоидными и кристаллоидными растворами в равных пропорциях и в объеме, превышающем объем эксфузированной крови на 100%. Возвращают аутокровь, как правило, после завершения наиболее травматичного этапа операции.
Другой вариант состоит в дозированном увеличении ОЦК на фоне вазоплегии, которую достигают соответствующими препаратами (ганглиоблокаторами короткого действия, сосудорасширяющими препаратами миотропного действия). Сразу после поступления больного в операционную производят венопункцию и начинают вливать частыми каплями кровезаменители. До введения в анестезию необходимо перелить растворы в объеме 20% ОЦК (0,8 л какого-либо изоосмоляльного раствора и 0,4 л - реополиглюкина). Необходимого уровня гемодилюции следует добиться к началу основного этапа операции инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в соотношении 1:3-1:4. В дальнейшем программу ИТТ строят с учетом кровопотери и других потерь жидкости, а также в зависимости от состояния гемодинамики. Параллельно с введением кровезаменителей осуществляют инфузию сосудорасширяющих средств со скоростью, позволяющей поддерживать систолическое артериальное давление на 5-10 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Если в ответ на проводимую ИТТ АД повышается, необходимо усилить вазоплегический эффект медикаментозных средств, если снижается - увеличить темп инфузии или степень вазоплегии. Темп инфузии необходимо замедлять при повышении ЦВД до 7-8 см вод.ст. После операции, когда заканчивается действие сосудорасширяющих средств, гемодилюция устраняется, как правило, спонтанно за счет усиления выведения воды почками. При необходимости этот процесс ускоряют введением мочегонных препаратов.