Осмотр
Припухлости, покраснения кожных покровов в поясничной области нет.
Пальпация
Почки не пальпируются
Перкуссия
Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон, при перкуссии мочевого пузыря притупление из-за его наполнения.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Общий анализ крови
| Показатель | 18.02.16 | норма |
| лейкоциты | 7,9*109/л | 4,5-8*109/л |
| гемоглобин | 155г/л | 130-160г/л |
| эритроциты | 4,59*1012/л | 4-5,5*1012/л |
| -ср.объем эритр. | 102,2фл | 80-95фл |
| -ср. содер. гемоглобина в эрит. массе | 33,7пг | 28-33пг |
| -ср. конц. гемогл. в эрит массе | 330г/л | 300-380г/л |
| гематокрит | 46,9% | 40-50% |
| тромбоциты | 193г/л | 200-400*109/л |
| СОЭ | 12мм/ч | До 12мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Показатель | 18.02.16 | норма |
| АЛТ (Ед/л) | До 40 | |
| АСТ (Ед/л) | До 40 | |
| ПТИ(%) | 90,9 | 90-110 |
| Фибриноген(г/л) | 3,99 | 2,0-4,0 |
| Общий белок(г/л) | 65-85 | |
| Альбумины(г/л) | 38,9 | 38-48 |
| Креатинин(мкмоль/л) | 44-106,1 | |
| Мочевина(ммоль/л) | 4,2 | 3,33-8,32 |
| К+(ммоль/л) | 4,02 | 2-4 |
| Na+(ммоль/л) | 143,9 | 135-150 |
| СРБ(мг/л) | 0,55-1,65 |
Полный анализ мочи
| Показатель | 17.02.16. | норма |
| цвет | светло-жёлтая | светло-жёлтая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| плотность | 1012-1025 | |
| белок | До50мг/л | |
| Эпителий -плоский -переходный | единич. | До 10п/зр |
| лейкоциты | 1-3 | 0-3п/зр |
| Эритроциты -неизмененные -измененные | 1-2 | 0-2п/зр |
| Слизь | В неб кол-ве | нет |
| Бактерии | нет | нет |
Исследование мокроты от 20.02.16.
Цвет - сероватый
Характер – слизисто-гнойная
Консистенция – вязкая
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты – в бол кол-ве
Эпителий плоский – 2-5-7п/зр
Альв. клетки – 10-15п/зр
Заключение: мокрота имеет слизисто-гнойный характер
Микроскопическое исследование на туберкулёз от 18.02.16.- отрицательный
Посев мокроты на микрофлору от 26.02.16.
Высевается альфа-гемолизированный Str.Spp 1-106КОЕ/мл
Исследование на антибиотикорезистентность:
S (чувств.)- ампициллин, амоксицил/клавуанат, цефтриаксон, ванкомицин.
R (резист.)- клиндамицин, кларитромицил, азитромицин, левофлоксаин
Спирография от 24.02.16.
| Параметры | Измерено | Должное значение | % должного |
| фЖЕЛ,л | 2,7 | 3,75 | |
| ПОС,л | 3,76 | 7,5 | |
| ОФВ0,5,л | 0,99 | - | - |
| ОФВ1,л | 1,41 | ||
| ОФВ3,л | 2,23 | - | - |
| ОФВ1/ЖЕЛ,% | 53,1 | 74,9 | |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 52,3 | - | - |
| ОФВ3/ЖЕЛ,% | 83,7 | - | - |
| ОФВ3/ФЖЕЛ,% | 82,4 | - | - |
| ОФВ0,5/ЖЕЛ,% | 37,4 | - | - |
| ОФВ0,5/ФЖЕЛ,% | 36,8 | - | - |
| СОС2-1,2,л/с | 1,56 | - | - |
| СОС25-75,л/с | 0,65 | 3,46 | |
| МОС25, л/с | 1,81 | 6,82 | |
| МОС50, л/с | 0,74 | 4,28 | |
| МОС75, л/с | 0,35 | 1,86 | |
| СОС75-85,л/с | 0,28 | - | - |
| Аex,л*л/с | 3,12 | - | - |
| Опос,л | 0,24 | - | - |
| Тпос,с | 0,09 | - | - |
| Твых,с | 5,71 | - | - |
| ЖЕЛвд,л | - | - | |
| ОФВд05,л | - | - | |
| ОФВ05/ОФВд05,% | 2,28E004 | - | - |
| ПОСвд,л/с | 0,1 | - | - |
| МОСвд50,л/с | 0,1 | - | - |
| МОС50/МОСвд50,% | - | - | |
| ЖЕЛ,л | 2,66 | 3,94 |
Заключение: ЖЕЛ=2,66л(67% от должного) - доля функционирующих альвеол, ОФВ1=47%.
ЖЕЛ ниже нормы (норма=90-85%). Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное, нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному(ограничительному) типу умеренно выраженное(ОФВ1=47%, ЖЕЛ=67%, тест Тиффно=71%).
Рентгенограмма от 02.04.15.
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции мягкие ткани без особенностей. Форма грудной клетки бочкообразная (увеличен переднезадний размер, расширены промежутки между рёбрами). Видимый костный остов с признаками остеохондроза. Легочные поля прозрачны, без инфильтративных теней. Легочной рисунок усилен, обогащён за счёт перибронхиального фиброза диффузно. Корни легких бесструктурны, не расширены. Боковые синусы завуалированы справа. Диафрагма на уровне 7 ребра, с чётким ровным контуром. Сердечно-сосудистая тень не расширена. Стенки аорты склерозированы, кальцифицированы.
Заключение: Хронический бронхит, эмфизема легких. Атеросклероз аорты.
ЭКГ ОТ 18.02.16.
Заключение: горизонтальное отклонение эл оси влево, ЧСС 90-50-120 в минуту, фибрилляция предсердии, неполная блокада ПНПГ, нарушение внутрижелудочковой проводимости, вольтаж снижен в стандартных отведениях, гипертрофия ЛЖ,очаговые изменения в переднее-перегородочном сегменте.
ЭхоКГ от 02.03.16.
ЛП 4*5,3
Корень аорты2,4
Восходящий отдел аорты3,8
Стенки аорты утолщены, кальцифицированы
Створки аорты открытые2,0
Легочная артерия2,2 пик влево
ЛЖ: КСР
КДР
КДО
УО
ФВ
%S
МЖП
ЗС
Амплитуда стенок: МЖП Ии ЗС
Митральный клапан:
Дискордантное движение створок. Состояние створок в норме.
ПЖ
ПП
Доплер ЭхоКГ
МК- трансмитрального кровотока Ve<Va,
ТК-
Эхонегативное-
Заключение: дилятация левого и правого предсердий. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия. Гипертрофия стенок левого желудочка от пис. Атеросклероз аорты.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Хроническая обструктивная болезнь легких ( длительность заболевания более 10 лет, подтверждение ХОБЛ по выписки из истории болезни за 30.03.07.,индекс Тиффно=71% спирограмма от 24.02.16 ), эмфизематозная форма (амнестически: бочкообразная грудная клетка, перкуторный коробочный звук и рентгенограмма от 02.04.15.)тяжёлой степени тяжести течения(ОФВ1=47%, частые до 5 раз в год обострения, кашель с выделением мокроты, одышка при обычных физических нагрузках (при подъеме на 1,5 этажа)-классификация GOLD) в фазе обострения( учащение кашля до 10 раз в сутки с трудно отделяемой гнойной мокротой(по данным анализа мокроты 17.02.16), возникновение одышки, подъем температуры до субфебрильных цифр) с проявлением хронического ( наличие перибронхиального фиброза Rg от 02.04.15,клинически: сухие диффузные хрипы, мелко- и среднекалиберные в нижних отделах больше справа Rg от 02.04.15. )слизисто-гнойного(анализ мокроты от 20.02.16.)бронхита, с преимущественным поражение нижних отделов бронхиального дерева(дСоС 25-75, л/с-19% по данным спирометрии от 24.02.16).
| Стадии | Характеристика |
| I:легкое течение | При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ>70 , ОФВ1 ещё в норме, т.е. <80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель и мокрота). |
| II:средней тяжести | Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделяемым мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ<70 , 50%=<ОФВ1<80% от должного. |
| III:тяжелое течение | Частые обострения, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. ОФВ1/ФЖЕЛ<70 , 50%<ОФВ1<80% от должного. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациента. |
| IV:крайне тяжелое | Частые обострения, представляющие угрозу для жизни. Одышка в покое. Опасность развития ХЛС с его декомпенсацией. ОФВ1/ФЖЕЛ<70, ОФВ1<30% от должного при наличии ХДН. При определении газов крови выявляют гипоксемию и гиперкапнию. |
Дыхательная недостаточность II степени по смешанному типу: обструктивный тип(клинически II степень- одышка при обычных физических нагрузках, ЧДД 20 в минуту, пульс 100 в минуту, индекс Тиффно=71% , ОФВ1=47% спирограмма от 24.02.16 ) со снижением рестриктивной функции(ЖЕЛ=67%, ОФВ1=47%),SpO2 91%.
Классификация степени дыхательной недостаточности
| Признак | 1 степень | 2 степень | 3 степень | норма |
| Одышка | При доступных ранне условиях | При обычной физической нагрузке | Постоянная в покое | нет |
| Цианоз | Нет или незначительный | Отчетливый, иногда значительный | Резко выраженный,диффузный | нет |
| ЧДД | 22-26 | 26-28 | >30 | 16-18 |
| Пульс в покое | Не учащен | Наклонность к учащению | учащен | До 80 |
| Парциальное давление крови | 90-94 | 75-89 | <74 | |
| ОФВ1 | 80-70 | 69-50 | <50 | >80 |
| Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ | <70 | <70 | <70 | >70 |
Нарушение сердечного ритма: фибрилляция предсердии, постоянная тахибрадисистолическая форма. Неполная блокада правой ножки пучка гиса(ЭКГ от 29.02.16).
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь II степени(170/100), стадии 2 . риск 3 (уровень АД, курение более 40 лет, возраст 68 лет, атеросклероз аорты, профессиональная вредность- слесарь-ремонтник в горячем цехе, стаж работы 32 года )ХСН IIА(по клинике – акроцианоз, одышка при обычных физических нагрузках(при подъеме на 1,5 этажа), отеки на ногах до верхней трети голени ),ФК III (небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, перебои в работе сердца, одышку). Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия(ЭхоКГ от 02.03.16).
Классификация артериальной гипертензии по степени:
1 степень(гипертензия мягкая) - 140-150/90-99 мм.рт.ст.
2 степень(гипертензия умеренная) – 160-179/100-109 мм.рт.ст.
3 степень(гипертензия тяжелая) – 180 и выше/110 и выше мм.рт.мт.
Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение 3 стадий ХСН:
СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.
Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.