С места происшествия должны быть изъяты все предметы и объекты, в которых подозревается наличие ядовитых веществ: посуда, бутыли, шприцы, ампулы, одежда, остатки пищи, рвотные массы и др. Посуда и другие предметы с содержимым герметически закрываются; пустая посуда (стаканы, бутыли и т. п.) также изымается, ибо на ее стенках и дне могут быть обнаружены остатки ядовитого вещества (после высыхания и испарения содержимого). Рвотные массы, кал собираются в чистую стеклянную посуду, которая также опечатывается. Изымаются и .опечатываются остатки различных лекарственных средств (в том числе и в лечебных учреждениях, если смерть больного наступила после введения ему этих лекарств).
Обнаруженные на руках, одежде, в карманах порошкообразные вещества, остатки таблеток собирают путем легкого поколачивания по ткани одежды над листом чистой бумаги или чистой стеклянной посудой.
Все изъятые объекты следователь направляет в судебно-химическое отделение лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы для выявления ядовитых веществ.
Профилактика отравлений
Профилактика отравлений в первую очередь зависит от мер, предусмотренных законодательством. В Уголовном кодексе РФ имеются специальные ст. ст. 228—234, предусматривающие уголовную ответственность за изготовление, сбыт или приобретение с целью сбыта сильнодействующих, психотропных или наркотических веществ. Эти же статьи распространяются на лиц, нарушающих правила хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих ядовитых и наркотических средств. При расследовании дел о хищениях, неправильном учете, хранении и отпуске медикаментов иногда назначается судебно-медицинская экспертиза, которая рассматривает вопрос, являются ли данные медикаменты сильнодействующими ядовитыми или наркотическими средствами.
Значение судебно-медицинской экспертизы в профилактике отравлений весьма велико. Изучая и обобщая случаи отравлений, судебно-медицинские эксперты должны выяснять причины этих отравлений и разрабатывать предложения по их предупреждению.
Важная роль в профилактике отравлений принадлежит специальным медицинским центрам. Головным подразделением является Центр по лечению отравлений Министерства здравоохранения РФ на базе Института скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского, который располагает высококвалифицированными кадрами врачей, оснащен новейшим оборудованием для диагностики и лечения всех отравлений. В любое время суток Центр может дать квалифицированную консультацию о свойствах различных ядов, клинической картине отравлений, способах их лечения и т.д. На основе анализа встречающихся отравлений здесь разрабатываются мероприятия по их предупреждению.
К мероприятиям по профилактике отравлений относится и санитарно-просветительная работа среди населения. Формы и методы этой работы могут быть весьма разнообразны (печать, радио, телевидение). В первую очередь необходимо шире разъяснять населению токсичность ядохимикатов, правила хранения на производстве и в быту ядовитых и сильнодействующих веществ, правила хранения медикаментов в домашних условиях. В этой работе важное место должны занимать врачи, в том числе и судебно-медицинские эксперты.
Контрольные вопросы
1. Чем занимается судебная токсикология?
2. Что называется отравлением и ядом в судебной медицине?
3. От каких условий зависит действие яда на организм человека?
4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при отравлениях?
5. Как осуществляется профилактика отравлений в России?
Глава 26. Судебно-медицинская диагностика отдельных ядов
Количество химических веществ, обладающих ядовитыми свойствами, по существу, безгранично, и отравления многими из них встречаются в судебно-медицинской практике. Одни ядовитые вещества и отравления ими встречаются преимущественно в судебно-медицинской экспертизе, отравления другими веществами представляют собой казуистику.
В настоящем учебнике можно ограничиться рассмотрением отравлений только теми ядовитыми веществами, которые предусмотрены программой по судебной медицине для юридических вузов.
Отравления кислотами
Неорганические кислоты (серная, соляная, азотная) и органические (уксусная) оказывают прежде всего резко выраженное местное действие, разрушая ткани. Возникающие при этом болевые раздражения чувствительных нервов нередко вызывают шок и быструю смерть, что наблюдается при приеме большой дозы концентрированных кислот. При переживании организма кислоты, всасываясь в кровь, оказывают и общее действие.
Серная кислота представляет собой маслянистую жидкость. Очищенная серная кислота — это бесцветная прозрачная жидкость, не очищенная — желтоватая или буро-желтая. Серная кислота обладает сильным разрушительным действием. Смертельная доза — 5 мл.
Немедленно после приема кислоты появляются резкие боли в области рта и всего пищеварительного тракта, сильная рвота с примесью сначала алой крови, а затем бурыми массами (вследствие того, что кровь под действием кислоты принимает бурый цвет). Одновременно с рвотой возникает сильный кашель из-за вдыхания паров кислоты или попадания ее капель в дыхательные пути.
От действия паров или самой кислоты на надгортанник и дыхательные пути развивается резкий отек гортани, голосовых связок, вызывающий резкое затруднение дыхания, в связи с чем иногда требуется даже трахеотомия. Лицо отравившегося становится синюшным, зрачки расширяются. Отмечаются падение и ослабление сердечной деятельности. Смерть наступает в первые 1—2 ч и иногда очень быстро.
При затянувшихся отравлениях развиваются кровавый понос, судороги, икота, прекращение отделения мочи, глубокое обморочное состояние и смерть.
При приеме менее концентрированных растворов кислоты смерть может не наступить. Ожог пищевода заживает. При этом наблюдаются рубцевание и последующее сужение и даже полная непроходимость пищевода, что в дальнейшем приводит к смерти от истощения.
Случайные отравления встречаются при ошибочном приеме кислоты вместо, например, спиртных напитков, когда она хранится в бутылках из-под вина. Редко, но встречаются и самоубийства серной кислотой.
Соляная кислота — это водный раствор хлористого водорода. Разведенная соляная кислота применяется в медицинской практике. Смертельная доза неразведенной соляной кислоты — 15—20 мл.
Клиническая картина сходна с клинической картиной при отравлении серной кислотой, отличается только меньшей выраженностью симптомов. Смерть обычно наступает от шока в первые часы или даже минуты. При переживании организма в нем возникают тяжелые рубцовые изменения по ходу пищевода и в желудке.
Отравления соляной кислотой бывают главным образом случайного происхождения, когда кислоту принимают или дают вместо другой жидкости, но встречаются и случаи самоубийства.
Азотная кислота применяется в промышленности. Концентрированная азотная кислота обладает едким запахом. Смертельная доза 8—10 мл.
Клиническая картина начинается с резких болей в области рта, глотки, пищевода, желудка. Быстро появляется рвота бурыми массами вследствие присоединения крови. Рвотные массы содержат иногда обрывки слизистой желудка. В этот период обычно и наступает смерть. Если больной переживает острый период, то к имеющимся симптомам присоединяются понос бурыми массами, затем отек дыхательных путей от действия паров азотной кислоты. Развиваются отек надгортанника и слизистой у входа в гортань. После затухания острых явлений развивается процесс регенерации слизистой пищевода и желудка с рубцовыми изменениями, что может привести к непроходимости и смерти от истощения.
Диагноз отравления азотной кислотой может быть поставлен на основании желтой окраски кожи в окружности рта и на подбородке. В дальнейшем течение отравления такое же, как и при отравлениях серной и соляной кислотами.
Уксусная кислота чаще встречается в быту в виде уксусной эссенции. Она содержит 50—80% уксусной кислоты. Столовый уксус содержит 6% уксусной кислоты. Смертельная доза — 15 мл уксусной эссенции или стакан столового уксуса.
После приема кислоты появляется сильная рвота бурыми массами, издающими характерный запах уксуса. Появляются сильные боли по ходу пищеварительного тракта, отек слизистой верхних дыхательных путей, иногда резкий кашель при отравлении концентрированной кислотой. Смерть наступает быстро. При переживании у отравившегося развивается желтуха вследствие гемолиза эритроцитов, присоединяется понос бурыми массами с примесью алой крови, повышается температура, в моче обнаруживается кровь, у женщин также могут появиться кровянистые выделения из влагалища. Смерть может наступить в первые часы от шока, при переживании — от различных осложнений, а иногда через продолжительный срок после отравления. Исход может быть такой же, как и при отравлениях неорганическими кислотами.
Отравление едкими щелочами
Едкие щелочи широко применяются в различных отраслях промышленности и в быту (для стирки, мытья полов, чистки посуды). Для хозяйственных целей употребляется каустическая сода — это 15%-ный раствор едкого натра. Смертельная доза каустического натра — около 20 мл.
Клиническая картина ярко выражена. Немедленно после приема едкой щелочи появляется сильная неукротимая рвота. Позднее присоединяется и кровавый понос. Появляются резкие боли по ходу пищеварительного тракта, сильный кашель, вследствие попадания щелочи в дыхательные пути. Смерть может наступить в ближайшие часы от шока. При затянувшемся отравлении возникают язвы в слизистой пищевода, желудка и кишок с последующими рубцовыми изменениями, сужением пищевода и смертью от истощения.
Преимущественно встречаются бытовые отравления взрослых в результате ошибочного приема едкой щелочи вместо, например, алкоголя, у детей, случайно глотающих едкую щелочь, приготовленную для стирки белья или мытья полов.
Отравления мышьяком
Важнейшим из препаратов мышьяка являетсямышьяковистый ангидрид. Смертельная доза его при приеме составляет 0,1—0,2 г.
При поступлении мышьяковистого ангидрида внутрь чаще наблюдается желудочно-кишечная форма отравления. У пострадавшего появляются металлический вкус во рту, рвота, сильная боль в животе. Рвотные массы — зеленоватого цвета. Стул жидкий, напоминающий рисовый отвар. Резкое обезвоживание организма сопровождается судорогами. Далее в результате гемолиза эритроцитов развиваются желтуха, гемолитическая анемия, острая почечно-печеночная недостаточность. Смерть может наступить в ближайшие часы после отравления.
Убийство и самоубийство посредством отравления мышьяком в настоящее время встречаются редко. Наблюдаются случайные отравления при попадании мышьяка в пищевые продукты, преимущественно растительного происхождения.