(Querellae aegroti)
Жалобы на периодические боли и наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии ,периодические колющие боли и вздутия живота; жажда, слабость, кожный зуд в области промежности.
В результате проведенного сбора жалоб характерными симптомами основного заболевания у пациента являются: боли и наличие грыжевого выпячивания, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Cчитает себя больным около 11 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с увеличением грыжевого выпячивания для обследования и лечения обратился в хирургическое отделение ДКБ ст.Харьков.
В результате проведенного сбора анамнеза заболевания характерными симптомами основного заболевания у пациента являются: боли и наличие грыжевого выпячивания, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился 1.11.1948г.в г.Харьков, в обеспеченной семье, роды проходили удовлетворительно ,физически, умственно и психически развивался нормально.
Семейный анамнез-вдовец, есть сын.
Наследственность:отягощена по сахарному диабету II типа.
Профессиональный анамнез- частое поднятие тяжести.
Условия проживания, быта, питания: -материально-бытовые условия удовлетворительные,проживает в двухкомнатной квартире, питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.
Предшествовавшие заболевания: вирусный гепатитС , туберкулез, онкологические , венерические заболевания в анамнезе отрицает. Переболел ОРВИ. Оперирован 26 лет назад-геморроидэктомия; 14 лет назад оперирован по поводу панкреонекроза(после этого отмечено появление вентральной грыжи), 2003-передняя резекция прямой кишки в связи с наличием рака прямой кишки.
Вредные привычки-злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(Status praesens objectivus)
Положение больного в постели-активное.
Сознание-ясное.
Возможность контакта с больным-доступный.
Общее состояние больного-относительно удовлетворительное.
Строение тела-нормостеническое
Рост-178 см, Вес-88 кг.ИМТ-27(предожирение)
Состояние кожи
· Цвет-обычный.
· Температура-теплая.
· Тургор-сохранен.
· Влажность-небольшая сухость.
· Высыпания-отсутствуют
Лимфатические узлы-не пальпируются
Видимые слизистые оболочки- видимые , окраска бледная
Состояние зубов-без патологии
Состояние небных миндалин- не увеличены, не гиперемированы, без налета.
СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
На наличие сердцебиения , боль в груди указывает ; замирание,перебои,сжатие не ощущает.
Осмотр области сердца
Область сердца не изменена , патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено , сердечный "горб", в области сердца не определяется ; cистолическое втяжение верхушечного толчка , пульсация яремной ямки , пульсация каротид , вздутие и пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация
Верхушечный толчок умеренной силы , 2 см2 , локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии .
Локализованный , высокий , умеренной силы, резистентный , положительный . Симптом «Кошачьего мурлыканья» , предсердное дрожание отсутствуют.
Перкуссия
| Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины , 4 межреберье |
| левая | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии , 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра |
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. |
| левая | по среднеключичной линии. |
| верхняя | на уровне хряща 4 ребра. |
Ширина сосудистого пучка равна 6 см (3 см справа +3 см слева) во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная (угол между сосудистым пучком и левым желудочком >90.) , поперечник сердца -11 см.
Данные аускультации
Ритм правильный, тоны сердца приглушенные; дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на правой и левой руках-120/90 мм.рт.ст.
Пульс- симметричный, неритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 77 ударов в минуту.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Больной указывает на свободноеносовое ,на сухость в зеве и изменения голоса не жалуется ; на кашель,боли в груди не указывает ;указывает на наличие одышки при ходьбе.
При осмотре: грудная клетка правильной формы с реберным углом, приближающимся к 900, симметрично участвует в акте дыхания
Пальпация легких
Резистентность грудной клетки нормальная, болезненность отсутствует, над всеми участками легких голосовое дрожание без патологических изменений.
Перкуссия легких
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы , сзади – остистый отросток VII шейного позвонка , левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы , сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см , слева ~ 5см.
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | СправаПП | Слева |
| L.parasternalis | V межреберье | - |
| L.mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L.scapularis | X ребро | X ребро |
| L.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:
| Опознавательные линии | Справа | Слева |
| L.mediaclavicularis | 3 см | - |
| L.axillaris media | 4 см | 4 см |
| L.scapularis | 3 см | 3 см |
Сравнительная перкуссия
Перкуторный звук ясный легочной.
Аускультация
Дыхание жесткое , сухие единичные хрипы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Ощущает сухость во рту и на языке; указывает на свободное глотание ; наличие диспептических явлений отрицает , указывает на небольшую обстипацию ; отмечает обычный цвет фекальных масс ; на наличие зуда в области заднего прохода, на геморроидальные шишки, трещины, кровотечения из ануса указывает.
При осмотре: живот округлой формы ,симметричен, в акте дыхания участвует ,равномерно не вздут, расширение подкожных вен и пигментации нет ,рубец атрофический.
При поверхностной пальпации
Брюшная стенка мягкая, безболезненная, Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации
Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии , соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости , в виде гладкого , плотноватого, безболезненного , не урчащего цилиндра , протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см. , вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см.
Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии , соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости , в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу , слегка урчащего , умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.
Поперечно-ободочная кишка :пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки : пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого , гладкого, менее подвижного цилиндра , прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие , безболезненные.
Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует.
Печень :наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено ; печень определяется у края правой реберной дуги. безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Желчный пузырь: не пальпируется
Поджелудочная железа: не пальпируется
Селезенка :пропальпировать не удалось ; левое подреберье не деформировано.
Перкуссия живота
При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук ; шум плеска отсутствует.
Границы печени по Курлову:
· По правой срединно-ключичной линии-9 см
· По передней срединной линии-8 см
· По краю левой реберной дуги-7 см
Селезенка :перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.
При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
На боль в области почек не указывает ; дизурические явления отрицает; чувство тяжести и боль в надлобковой области отрицает ; затруднение при мочеиспускании , а также боли и жжение в уретре не ощущает.
Почки : не пальпируются ; cимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон ; болезненность по ходу мочеточников отсутствует ; мочеиспускание безболезненное , свободное 5-6 раз в сутки , моча прозрачная , желтого цветa.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Указывает на небольшую раздражительность , нарушение сна , снижение памяти .
Зрачкинормальной величины , глазные щели не изменены , косоглазие , двоение, нистагм отсутствуют ; реакция зрачков на свет не изменена ; острота зрения и слуха снижены.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус , одинаковый с обеих сторон , мышечная сила в норме; при пальпации безболезненны.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Избыточная масса тела. Кожные покровы слегка влажные, не истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.