Многие беременные, имеют в сыворотках крови IgG антитела, направленные к эритроцитарным антигенам плода. Например, основываясь на частоте АВО-фенотипов, можно подсчитать, что от 15 до 20% женщин имеют в сыворотках крови IgG антитела анти-А и/или анти-В и беременны плодами групп А или В. Несмотря на вышеизложенное, клинические проявления ГБН, обусловленные этими антителами, сравнительно редки. Важно добавить, что диагноз ГБН нельзя поставить исключительно в лаборатории. Обнаружение положительного прямого антиглобулинового теста и материнских антител в элюатах с эритроцитов новорожденного не делает окончательно доказанным диагноз ГБН. В самом деле, были описаны случаи, когда для развития ГБН имелись все предпосылки (определялись материнские антитела класса IgG, направленные к антигену, имевшемуся у новорожденного), однако клинических симптомов ГБН либо не было или последние не были ярко выражены. В действительности, вероятно лучше вообще использовать формулировку “несовместимость матери и плода”, поскольку она не содержит слова “заболевание”. Антитела других (не-АВО) систем также могут обуславливать положительную прямую пробу Кумбса, но при этом не вызывать клинических проявлений ГБН. Иногда это происходит потому, что антитела не преодолевают плаценту в количествах, достаточных для оказания патогенного эффекта и не вызывают даже анемии. В других случаях антиген, против которого направлены материнские антитела, слабо развит у новорожденного и, таким образом, разрушение эритроцитов новорожденного наблюдается в весьма ограниченных количествах. К интересу иммуногематологов, в литературе много описаний случаев, когда при положительной прямой пробе Кумбса у новорожденного (к радости как матерей, так и неонатологов) симптомы ГБН отсутствовали.
Клинический диагноз ГБН определяется как патологическое состояние, при котором у новорожденного наблюдается выраженная анемия вследствие иммунного гемолиза эритроцитов новорожденного, вызванного материнскими антителами и/или повышенное содержание билирубина в результате накопления продуктов распада эритроцитов. У некоторых новорожденных анемия сильно выражена и это делает показанным гемотрансфузии. При обменном переливании крови удаляются эритроциты новорожденного с фиксированными на них материнскими антителами и вводятся донорские, которые не содержат соответствующего эритроцитарного антигена, послужившего причиной иммунизации матери и развития ГБН. В других случаях анемия умеренно выражена и показаний к гемотерапии нет. У новорожденных с желтушными формами ГБН наблюдается быстрое увеличение содержания билирубина и нарастание желтухи. В этих случаях требуется немедленное вмешательство. В некоторых случаях обменное переливание крови показано в связи с гипербилирубинемией, в других это состояние удается купировать используя фототерапию. Анемия и гипербилирубинемия, наиболее характерные симптомы ГБН, детально рассматриваются далее в этой главе.
Антитела, вызывающие ГБН
Как уже отмечено в этой главе выше, IgG антитела матери, направленные к какому-либо эритроцитарному антигену, который имеется у плода, потенциально способны вызвать ГБН. В этой главе акцент был сделан, главным образом, на антителах анти-D (-DC, -DCE) как наиболее частой причине тяжелых форм ГБН с неблагоприятными исходами, методах профилактики развития иммунизации к антигену D. На это есть свои причины. Во-первых, антиген D отличается исключительно высокой иммуногенностью по отношению в Rh-отрицательным лицам и наиболее часто является причиной ГБН. Смертность от ГБН, обусловленной этими антителами, превышает таковую для антител всех других специфичностей вместе взятых. Во-вторых, для профилактики анти-D иммунизации приходится прибегать к превентивным мерам. Сюда следует отнести не только меры профилактики анти-D иммунизации, детально рассмотренные выше но и твердую установку на переливание Rh-отрицательным больным только D-отрицательной крови независимо оттого, сенсибилизирован реципиент к антигену D или нет. В третьих, любой серолог, который работал в эру, когда введение Rh IgG еще не практиковалось, знаком с тем патогенным действием анти-D антител на Rh+положительных новорожденных и на потрясение матерей, потерявших своих детей в связи с ГБН. Молодые иммуногематологи могут справиться на сей счет у своих пожилых коллег. Все, что сказано выше о сенсибилизации анти-D, мерах по ее профилактике и механизмах патогенного действия антител на плод, в полной мере может быть отнесено и к антителам IgG против других эритроцитарных антигенов. Разница состоит в том, что они выявляются реже и чаще вызывают более легкие формы ГБН. По этой причине не было и нет никакой необходимости получать специфические иммуноглобулины для профилактики иммунизации к другим эритроцитарным антигенам.
Антитела системы Rh
Можно отметить, что в дополнение к анти-D антителам, ГБН чаще вызывают антитела, направленные к антигенам этой системы. Однако, ГБН, иногда вызываемую антителами анти-с, анти-е или анти-Goa и другими, наблюдают довольно редко, поэтому обычно не прибегают к подбору крови, совместимой по этим антигенам для женщин детородного возраста или девочек, которые позднее могут иметь беременности. Автору этой книги (П.Д.Исситу, примечание мое, В.А.) говорили, что в некоторых европейских странах практикуется подбор крови, совместимой для реципиента также и по этим антигенам (в их числе и Ваш покорный слуга - переводчик этих строк, автор оригинальной и эффективной системы подбора крови с учетом минорных эритроцитарных антигенов!). Основываясь на частоте, с которой наблюдаются случаи ГБН, обусловленные антителами к другим (не анти-D) антигенам этой системы, такую практику можно считать нелогичной и, вероятно, неэффективной с экономической точки зрения.
Комментарий Морокова В.А. Экономические аспекты представлялись весьма актуальными в те времена, когда сыворотки анти-С, -с, -Е, -е были весьма дефицитны и дороги. В настоящее время уже наступила эра моноклональных антител (МКА), противоэритроцитарные тест-системы на основе МКА не только доступны для приобретения, но и сравнительно дешевы, превосходят по качеству дорогостоящие аллогенные сыворотки. Не подлежит сомнению, что они вытеснят последние с рынка тест-систем. Целесообразность фенотипирования проб крови беременных, их мужей и новорожденных в повседневной рутинной практике с использованием недорогих и высококачественных тест-систем на основе МКА можно доказать во многих практических аспектах (это мы делаем уже сегодня!), надеемся в будущем ни у кого не будет вызывать сомнения. Мы не приводим здесь своих аргументов лишь потому, что это все-таки (пусть и авторизованный) перевод книги одного из выдающихся исследователей
АВО антитела
Halbrecht, вероятно, был первым из исследователей, который показал, что антитела системы АВО способны обусловить ГБН, Grumbach и Gasser были первыми, кто документировал тяжелые формы АВО-ГБН в литературе. Антитела анти-А и анти-В чаще обнаруживаются в сочетании, чаще представляют собой смесь IgM и IgG. Поскольку только последние способны пройти через плацентарный барьер, женщины с высокими уровнями IgG антител могут иметь детей, страдающих ГБН, вызванной этими антителами. Замечено подавляющее (в количественном отношении) преобладание женщин группы О над А и В, чьи дети страдают ГБН. Такое положение объясняется тем, что так называемые естественные антитела анти-А и анти-В у лиц групп А и В представлены, главным образом, антителами класса IgM. Напротив, у лиц группы О преобладает IgG-фракция анти-А,-В антител. Точно такой же иммунный ответ наблюдается у лиц с различными группами крови АВО при введении некоторых вакцин, сывороток, часто содержащих вещества, близкие к антигенам А и В эритроцитов крови человека. Лица групп А и В отвечают преимущественно образованием антител класса IgM в то время как у лиц групп О в ответ на антигенную стимуляцию синтезируются IgG антитела. Если АВО-ГБН представляют как АВО-несовместимость матери и плода, при которой слабо выраженная анемия в сочетании с легкой желтухой, то такое встречается с частотой один случай на каждые 30 - 150 родов. Ярко выраженные формы, требующие интенсивной терапии встречаются с частотой 1 случай на 3000 родов. Другими словами, субклинические формы встречаются часто и в то же время тяжелые случаи АВО-ГБН редки.
Другие антитела, способные обусловить ГБН и направленные к широко распространенным или часто встречающимся эритроцитарным аллоантигенам
Через все главы этой книги, описывающей различные групповые системы и частные антигены, отмечалась способность (или ее отсутствие) вызывать ГБН. Как явствует из указанных разделов, такими антителами могут быть анти-s, -U, -K, -Fya, -Jka, -Jkb и другие. Снова отметим, что частота ГБН, вызываемой этими антителами и тяжесть заболевания таковы, что каких-то специальных методов профилактики сенсибилизации к этим антигенам не требуется. Автор этих строк был обескуражен узнав, что в одном большом германском городе К-положительных доноров не допускают к даче крови для последующего переливания ее больным (мы поступаем точно также, донорам, разумеется, не отказываем , но их эритроциты для переливания не используются - В.А.!). Его немедленной реакцией было то, что если вдруг попадется больной фенотипа КК с наличием анти-k антител, то он погибнет, истекая кровью и при этом для него заведомо не найдут донора с фенотипом К+ k- (Неубедительно, лица фенотипа КК да еще и с наличием анти-k антител встречаются крайне редко. Если такое и случалось, то найти совместимых доноров аналогичного фенотипа всегда было крайне сложно и не всегда удавалось. В нашей литературе такой случай был описан Умновой М.А., Ичаловской Т.А., Пискуновой Т.М. и соавт (1982). Выдача К-положительных эритроцитов для переливания в лечебную сеть может создать гораздо больше проблем и, соответственно, доставить куда больше хлопот в плане развития гемотрансфузионных реакций и осложнений! - В.А.). В действительности, вероятно, совместимую кровь найдут в другом германском трансфузионном центре, где исповедуют более грамотные подходы к проведению трансфузионной терапии и подбору донорской крови для переливания. Сходным образом во многих странах доноры с фенотипами C+,D- или D-,E+ продолжают по-прежнему считаться Rh+положительными (у нас в России точно также, дорогой и многоуважаемый Mr.Peter D.Issitt, доноры групп Cde и cdE считаются Rh+положительными. У нас даже есть своя голова на плечах, да и не во всех же странах, в конце концов, должны плясать под Вашу дудку... - В.А.). Как уже детально рассмотрено в главе 10, такая практика нелогична( ой-ли?), сопряжена с затратой времени, реагентов, денег и усилий (разве ?). Антигены С и Е (системы Rh) слабо иммуногенны и в тех редких случаях, когда они вызывают иммунизацию, последняя скорее разовьется у Rh+положительных, а не Rh-отрицательных реципиентов.
Таблица. Антигены, антитела против которых описаны как причина ГБН
| Антигены (системы) | Антигены (системы) | Антигены (системы) |
| Rh (C,c,E,e,Cw,Cx и др.) | K (Kell) | Yta (Cartwright) |
| M (MNSs) | k (Kell) | Lan (серия 901) |
| N (MNSs) | Kpa (Kell) | Dib (Diego) |
| S (MNSs) | Jsa (Kell) | Coa (Colton) |
| s (MNSs) | Ku (Kell) | Ge (Gerbich) |
| U (MNSs) | Jka (Kidd) | Hy/Gya (Gregory-Holley) |
| P, P1, Pk, (Tja) (P) | Jkb (Kidd) | Jra (серия 901) |
| Cra (Cromer) | Tca (Cromer) | Joa (серия 901) |
| Lua (Lutheran) | Fya (Duffy) | LWab (LW) |
| Lub (Lutheran) | Doa (Dombrock) | Ata (серия 901) |
В таблице приведены данные из обзора Sabo, базирующегося на очень многих сообщениях о случаях ГБН, обусловленных антителами к антигенам, имеющих высокую частоту и служивших причиной развития ГБН. Антитела против редко встречающихся антигенов приведены в отдельном разделе. В ссылках на литературу о ГБН, вызванной антителами системы Rh мы привели те обширные публикации, где описана патология, вызванная не анти-D антителами (например обобщение 42 случаев ГБН, обусловленной анти-с антителами и другие подобные работы). Был также описание случая, в котором речь шла о ГБН, обусловленная анти- LebH антителами. Эта публикация представляется в высшей степени необычной и не совсем внушающей доверие. Если в отношении антитела анти- Lea много раз сообщалось, что они относятся к IgG, то тоже самое в отношении антител анти- LebH Вашему автору наблюдать не доводилось и, более того, сталкиваться с подобными публикациями. Далее, как уже указывалось в главе 2, антигены системы Lewis присутствуют на эритроцитах новорожденных в небольших количествах. Когда они вообще выявляются, то первым выявляется Lea , LebH обычно не обнаруживается. Поэтому описание ГБН, вызванной антителами против указанного антигена вызывает большое удивление, поскольку для ее развития необходимы сильные IgG материнские антитела против LebH а также хорошо развитый антиген на эритроцитах новорожденного. Сочетание одного с другим представляется в высшей степени маловероятным.
ГБН, обусловленная антителами против редких антигенов
Ситуация, возникающая в этих случаях, исключительно интересна с точки зрения серологии. Когда материнская сыворотка содержит антитела к редко встречающемуся эритроцитарному антигену, последние могут быть не выявлены во время скрининговых тестов. Эритроциты-мишени обычно не содержат редких антигенов. В самом деле, клетки для скрининга сывороток на антитела отбираются образцы эритроцитов, содержащие антигены D, C, c, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb и другие, имеющие наибольшее клиническое значение. Таким образом, можно неожиданно столкнуться с ГБН, вызванная антителами к редкому антигену. Это возможно лишь после родов. До этого в сыворотках крови женщин чаще не обнаруживают каких-либо иррегулярных противоэритроцитарных антител. Наиболее значимым в этих ситуациях является резко положительный прямой антиглобулиновый тест. По этой причине указанную реакцию необходимо выполнять в рутинной практике со всеми без исключения образцами эритроцитов новорожденных. Однако, ряд авторов полагает, что такая необходимость имеется только при подозрении на ГБН, т.е. наличии анемии или повышенного содержания билирубина в сыворотке крови новорожденного либо выраженной желтухи. Когда прямой тест Кумбса положительный, но в сыворотке женщины антитела не выявляются, необходимо проводить массу дополнительных исследований. Должна быть исключена ГБН, обусловленная АВО антителами. Если эритроциты новорожденного несовместимы с сывороткой крови матери по группе АВО, необходимо приготовить элюат с них и показать отсутствие в нем анти-А или анти-В антител. Если АВО ГБН можно исключить а антитела анти-А или анти-В не кажутся единственной причиной разрушения эритроцитов новорожденного, проводят дальнейшее исследование. ГБН по редкому антигену имеет место в тех случаях, когда новорожденный унаследовал соответствующий контрольный ген от отца. Логическим продолжением выглядит исследование элюата с эритроцитов новорожденного с эритроцитами отца. Однако, сразу приходится делать оговорки для случаев, когда и такое невозможно. Во-первых, эритроциты мужа могут быть несовместимы с сывороткой женщины по группе АВО. Во-вторых, то же самое можно сказать и об элюате с эритроцитов новорожденного. Если, к примеру, мать имеет группу 0, элюат может содержать анти-А (как клинически значимые, так и нет) вместе с антителами к редкому антигену. Когда несовместимость по группе АВО осложняет проведение тестов, материнские анти-А и/или анти-В путем адсорбции, точно также эти антитела удаляют и из элюата. Для адсорбции анти-А и анти-В антител следует использовать смесь эритроцитов от неродственных лиц. При этом шансы, что они адсорбируют антитела к редкому антигену минимальны. После разрешения проблемы (если она имеется) АВО-несовместимости для исследования проведения тестов с элюатом и эритроцитами отца возникает проблема лечения ГБН. Если требуется обменное переливание, то совместимого донора подобрать очень легко – его эритроциты должны быть совместимы в серологических тестах с сыворотокй крови матери. Есть еще один резон исследовать сыворотку женщины и элюат с эритроцитов ребенка с клетками биологического отца. Если результат окажется отрицательным, то это может означать, что биологическим отцом ребенка, возможно, является другой мужчина.
Как следует из вышеизложенного, обязательной необходимости в идентификации специфичности выявленных антител нет необходимости, если в переливании крови матери или новорожденному нет необходимости. Даже если таковая необходимость возникает, доноров легко подобрать при проведении простых претрансфузионных тестов, подавляющее большинство доноров будет совместимо. Однако, специалистам, питающих глубокий интерес к этой проблеме, рекомендуем направить пробы крови женщины, новорожденного, мужа и его родственников для проведения детального исследования в лаборатории, располагающие коллекциями эритроцитов, содержащих редкие антигены. Многие редкие антигены были с помощью антител, вызвавших ГБН. Некоторые из них по результатам посемейных исследований были отнесены к тем или иным групповым эритроцитарным системам.
Если в результате иммунизации женщины редким антигеном развилась тяжелая ГБН или имел место летальный исход, то генетические соотношения родителей в данных случаях отличаются от таковых при конфликте по антигену D. Как будет отмечено ниже, среди мужей женщин, у которых развивалась иммунизация к D и ГБН частота гомозигот DD в 4 раза превышает встречаемость гетерозигот Dd. Шансы, что мужчина окажется гомозиготным по гену, кодирующему присутствие редкого эритроцитарного антигена, крайне малы. Таким образом, во всех подобных случаях шансы, что у ребенка разовьется ГБН составляют не более 50%. В таблице перечислены редкие антигены, служившие причиной ГБН. Некоторые из них включены в групповые системы, положение других в этом плане не выяснено.
| Антигены | Системы | Антигены | Системы | Антигены | Системы |
| Cw | Rh | SD | MN | Hta | Неизвестна |
| Cx | Rh | Mit | MN | Joslin | Неизвестна |
| Ew | Rh | Kpa | Kell | Kuhn | Неизвестна |
| Dw | Rh | Jsa | Kell | Lia | Неизвестна |
| Goa | Rh | Lua*1 | Lutheran | Niemetz | Неизвестна |
| Rh32 | Rh | Dia | Diego | Pe*2 | Неизвестна |
| Evans | Rh | Allen | Неизвестна | Rda | Неизвестна |
| Bea | Rh | Ana*2 | Неизвестна | Rea | Неизвестна |
| Riv | Rh | Bi | Неизвестна | Reiter | Неизвестна |
| Mia | MN | By | Неизвестна | Sharp | Неизвестна |
| Vw(Gr) | MN | Fra | Неизвестна | Wda*2 | Неизвестна |
| Mur | MN | Ga | Неизвестна | Wra | Неизвестна |
| Mta | MN | Good | Неизвестна | Zd | Неизвестна |
| Hut | MN | Heibel | Неизвестна | ||
| Hil | MN | Hey*2 | Неизвестна | ||
| Kam/Far | MN | Hov*3 | Неизвестна |
Примечания
1* Антитела вызвали положительный прямой антиглобулиновый тест, однако клинических проявлений ГБН не было.
2* Антитела к перечисленным антигенам были найдены, однако доказательства, что они обусловили ГБН неубедительны.
3*Женщина имела также анти-Fya антитела вместе с анти-Hov, родила двойню. У первого новорожденного была ГБН, обусловленная анти-Fya антителами, его эритроциты также содержали антиген Hov.
ГБН, обусловленная вывляемыми антителами, но не идентифицированными антителами
Marsh и соавт. недавно описали случай ГБН, обусловленный антителами, которые образовались у одной женщины в течение 10 лет. На протяжении этого периода у женщины было трое родов и два аборта. У каждого из новорожденных прямой антиглобулиновый тест был положительным, у первых двух развилась желтуха. Протеин, присутствовавший на эритроцитах, относился к IgG, однако, антиген, выявляемый антителами, не определялся ни у мужа, ни у первого ребенка. Ошибки в определении отцовства в данном случае полностью исключались. Авторы пришли к заключению, что ГБН обусловлена антителами, которые выявляют какой-то эмбриональный эритроцитарный антиген, имеющийся на клетках только во время внутриутробного развития. Вероятно, это серологический продукт одного из эмбриональных генов, который прекращает свои функции после рождения. Соответственно, в постэмбриональный период он на эритроцитах не определяется.
Значение предыдущих беременностей а также генотипов отца и ребенка
Rh ГБН
Как можно сделать вывод из вышесказанного, у женщин, которых однажды образовались антитела, активность их чаще повышается, если следующие беременности сопровождаются соответствующими антигенными стимуляциями со стороны плодов. Это происходит при попадании фетальных клеток в кровоток матери, если у плодов на эритроцитах имеется антиген, вызвавший иммунизацию матери. В этих случаях организм женщины реагирует иммунным ответом вторичного типа. Таким образом, при Rh-ГБН при каждых следующих родах наблюдаются все более тяжелые проявления ГБН. Walker et al. Установили, что риск внутриутробной гибели плода составляет 2% для женщин, чьи дети страдали легкой формой ГБН и 70%, у тех из них, когда имел место такой исход. Очевидно, что Rh генотип отца ребенка имеет большое значение в тех случаях, когда сыворотка женщины содержит сильные анти-D антитела. Если отец является гомозиготным по гену D, практически все дети имеют риск развития ГБН. Если мужчина гетерозиготен по указанному гену, то у 50% новорожденных эритроциты могут быть D – отрицательными и в этих случаях ГБН не разовьется. Известно, что в ряде случаев по результатам фенотипирования иногда достаточно сложно определить вероятный Rh генотип. Известно, что частота гомозиготных отцов в 4 раза превышает встречаемость гетерозигот в тех семьях, которых наблюдались тяжелые случаи ГБН. Как будет описано далее, одним из путей прогнозирования тяжести ГБН является повторный контроль активности антител сыворотки крови беременной. Однако, известно, что в ряде случаев титры антитела повышались и тогда, когда женщины были беременны Rh- отрицательными плодами. По данным Hopkins, это отмечено у 4 из 239 и у 13 из 300 в исследовании Fraser и Tovey.
АВО ГБН
По причинам, которые уже отмечались выше, АВО ГБН развивается гораздо чаще, когда мать имеет О группу (у новорожденных группы А чаще, нежели у детей группы В). В отличие от Rh ГБН, при этой патологии степень тяжести не может служить критерием прогнозирования ее у следующих новорожденных. Только в некоторых случаях у всех новорожденных наблюдается одинаково тяжелая ГБН, обусловленная АВО – несовместимостью. Другое отличие этой патологии состоит в том, что уже первый новорожденный может страдать ГБН, степень ее тяжести такая же, как и следующих детей. Это наблюдается у женщин высокими титрами иммунных антител, образование которых нередко стимулируют введения различных вакцин и анатоксинов. Как и при Rh – конфликте, имеет значение и генотип отца. Риск развития патологии, к примеру, выше в тех случаях, когда отец является гомозиготным и относится к генотипу А1А1, нежели к А1О. Как уже отмечено выше, тяжелые формы АВО ГБН, требующие гемотрансфузионной терапии, встречаются редко.