КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Введение

 

Лебединский В. В.

Л 332 Нарушения психического развития в детском возрасте: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб, заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 144 с 15ВЫ 5-7695-1033-1

Учебное пособие содержит систематическое изложение основных пато­психологических закономерностей нарушений психического развития у детей. Выделен ряд общих закономерностей аномального развития. Пока­зана роль различных факторов в возникновении асинхроний развития пато­психологических новообразований, представлена оригинальная классифи­кация типов психического дизонтогенеза, описана их психологическая структура.

Пособие может быть также полезно дефектологам, детским психиат­рам, невропатологам, учителям и воспитателям специальных детских уч­реждении.

УДК 159.922(075.8) ББК 88.8я73

Лебединский В. В., 2003 Издательский центр «Академия»

I8ВN 5-7695-1033-1

При исследовании психически больного ребенка патопсихоло­гу обычно очень важно определить психологическую квалифика­цию основных психических расстройств, их структуру и степень выраженности. В этой части исследования задачи детского пато­психолога практически те же, что и патопсихолога, изучающего взрослых больных. Эта общность задач в большой мере определяет и общность методов исследования, разработанных в отечествен­ной патопсихологии Б. В. Зейгарник, А. Р.Лурия, В.Н.Мясище-вым, М.М.Кабановым, С.Я.Рубинштейн, М.Н.Кононовой и др.

Однако патопсихологическая оценка психических нарушений в детском возрасте не может быть полноценной, если она не учитывает также и отклонений от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, т.е. особенностей дизон­тогенеза, вызванного болезненным процессом либо его послед­ствиями.

Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов при большинстве методов показывает преиму­щественно негативную сторону характера отклонений развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохран­ным фондом развития, и поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий.

В связи с этим специфической задачей детской патопсихоло­гии является определение качества нарушения психического раз­вития ребенка.

Изучение закономерностей аномалий развития психики помимо детской патопсихологии сосредоточено также ~в двух других обла­стях знаний: дефектологии и детской психиатрии.

Выдающийся вклад в изучение аномалий развития сделан Л. С. Выготским, который на модели умственной отсталости сфор­мулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фунда­ментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий раз­вития. К ним прежде всего относится положение, что развитие

 

 

аномального ребенка подчиняется тем же основным закономер­ностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка. Тем самым дефектология при изучении аномального ребенка смогла ассимилировать многочисленные данные, накопленные детской психологией.

Л.С.Выготский (1956) выдвинул также положение о первич­ном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушения психического развития. Им было показано значение этих вторич­ных дефектов для прогноза развития и возможностей психолого-педагогической коррекции.

В отечественной дефектологии эти положения получили даль­нейшее развитие прежде всего в ряде теоретических и экспери­ментальных исследований, тесно связанных с разработкой систе­мы обучения и воспитания аномальных детей [Занков Л. В., 1939; Левина Р.Е., 1961; Боскис Р.М., 1963; Шиф Ж.И., 1965; и др.]. Была изучена психологическая структура ряда вторичных дефек­тов при различных аномалиях развития сенсорной сферы, умствен­ной отсталости, разработана система их дифференцированной пси­холого-педагогической коррекции.

Другой отраслью изучения аномалий развития является, как указывалось, детская психиатрия. На разных этапах формирова­ния этой области медицины проблемы аномалий развития зани­мали различное по значению место. На этапе становления детской психиатрии как ветви общей психиатрии была тенденция к поис­ку общности и единства психических заболеваний детского и взрос­лого возраста. Поэтому акцент ставился на психозах; аномалиям же развития уделялось наименьшее внимание.

По мере формирования детской психиатрии как самостоятель­ной области знания в патогенезе и клинической картине болез­ни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, обусловленной аномальным развитием в ус­ловиях болезни [Симеон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1955; Уша­ков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979; и др.]. Клинические наблюде­ния показали разнообразие и своеобразие симптоматики анома­лий развития при различной психической патологии. При этом если объектом дефектологических исследований являлся дизон-тогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болез­ненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего забо­левания (шизофрения, эпилепсия), динамике дизонтогенетичес-ких форм психической конституции (различные формы психо­патий) и аномальном развитии личности в результате деформи­рующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Рядом клиницистов [Каппег Ь., 1957; Сухарева Г.Е., 1959; Шг ].,

1968; Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979] были предложены варианты клинических классификаций отдельных видов анома­лий психического развития у детей.

Новым стимулом клинического изучения явлений дизонтоге-неза явились успехи в области фармакологии, способствовавшие значительному уменьшению тяжести психических расстройств. Снятие остроты психопатологических симптомов привело к уве­личению числа детей, способных к обучению, и содействовало большей концентрации внимания на нарушениях процесса раз­вития. Поэтому вместе с задачей расширения психофармакологиче­ской помощи больным детям все более актуальной и перспектив­ной становилась проблема психолого-педагогической реабилита­ции и коррекции.

За рубежом эта тенденция оказалась настолько значительной, что даже вступила в неправомерный антагонизм с нейролепти­ческой терапией, характеризуя последнюю как фактор, тормозя­щий нормальный психический онтогенез.

Такая тенденция не могла не оказать влияния на ориентацию исследований в детской патопсихологии. Возрастание роли пси­холого-педагогических мероприятий привело к тому, что наряду с диагностикой заболеваний все более актуальной становится диа­гностика отдельных нарушений, препятствующих овладению оп­ределенными знаниями и умениями, психическому развитию ре­бенка в целом. При этом выявленные в ходе психологической ди­агностики отклонения могут оказаться на периферии клинической симптоматики болезни, но в то же время существенно затруднять психическое развитие больного ребенка.

Разработка методов дифференцированной психолого-педаго-гичебкой коррекции в свою очередь стимулирует дальнейшие ис­следования механизмов формирования патологических новообра­зований в процессе различных вариантов аномального развития.

Таким образом, данные детской патопсихологии, дефектологии и клиники освещают различные стороны аномалий развития. Исследо­вания в области детской патопсихологии и дефектологии показа­ли связь механизмов аномального и нормального развития, а так­же ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Кли­ницисты же описали соотношение симптомов болезни и анома- -лий развития при различных психических заболеваниях.

Сопоставление данных, накопленных в этих областях,знаний, может способствовать углублению представлений об аномалиях развития в детском возрасте и систематизации их психологиче­ских закономерностей.

 

Глава 1

Понятие дизонтогенеза

В 1927 г. Швальбе [см.: Ушаков Г. К, 1973] впервые употребил термин «дизонтогенез», обозначив им отклонения внутриутроб­ного формирования структур организма от их нормального разви­тия. Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широ­кое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфоло­гические системы организма еще не достигли зрелости.

Как известно, почти любое более или менее длительное патоло­гическое воздействие на незрелый мозг может привести к наруше­ниям психического развития. Проявления этого будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространен­ности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в кото­рых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основ­ную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, по-требностно-эмоциональная сфера.

В отечественной дефектологии применительно к дизонтогени-ям принят термин аномалия развития.

И болезни

В формировании структуры дизонтогенеза большую роль иг­рают не только различные по этиологии и патогенезу поражения мозга, но и сами клинические проявления болезни, ее симпто­матика. Симптомы болезни тесно связаны с этиологией, локали­зацией поражения, временем его возникновения и, главным об­разом, с патогенезом, прежде всего с той или иной выраженно­стью остроты течения болезни. Они обладают определенной ва­риабельностью, разной степенью тяжести и длительности про­явлений.

Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и про­дуктивные.

В психиатрии к негативным симптомам относятся явления «вы­падения» в психической деятельности: снижение интеллектуаль­ной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышле­ния, памяти и т.д.

Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных рас­стройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т.д.

Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно от­ражают именно явления «выпадения» функции. В детском же воз­расте часто бывает трудно отграничить негативные симптомы бо­лезни от явлений дизонтогенеза, при котором «выпадение» функ­ции может быть обусловлено нарушением ее развития. Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное сла­боумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных рас­стройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении.

Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и указывающие скорее на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также игра­ют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психо­моторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилепти­ческие припадки и другие симптомы и синдромы, при длитель­ном воздействии могут играть роль существенного фактора в об­разовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении.

Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые возрастные симптомы, отражающие патологически искаженные и утрированные прояв­ления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагиро­вания на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы не­редко более специфичны для возраста, чем для самого заболева­ния, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизо­френии, невротических состояний и т.д.

В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на раз­личные вредности следующим образом:

1) сомато-вегетативный (0—3 года);

2) психомоторный (4—10 лет);

3) аффективный (7—12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет).

Для каждого из этих уровней характерны свои преимуществен­ные «возрастные» симптомы.

Для сомато-вегетативного уровня реагирования ха­рактерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с на­рушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройства­ми. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.

Психомоторный уровень реагирования включает пре­имущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора [Волохов А. А., 1965; см.: Ковалев В. В., 1979].

Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной воз­будимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологи­ческом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В пато­логии это прежде всего проявляется в так называемых «патологи­ческих реакциях пубертатного возраста» [Сухарева Г. Е., 1959], включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интере­сы (например, «синдром философической интоксикации»), с дру­гой — сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого урод­ства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психоген­ные реакции — протеста, оппозиции, эмансипации [Личко А. Е., 1977; Ковалев В. В., 1979] и т.д.

Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает возникновения симптомов предыду­щих уровней, но они, как правило, занимают периферическое

место в картине дизонтогении. Преобладание же патологических форм реагирования, свойственных более младшему возрасту, сви­детельствует о явлениях задержки психического развития [Лебе­динская К.С., 1969; Ковалев В. В., 1979; и др.].

При всей важности выделения отдельных уровней нервно-пси­хического реагирования и последовательности их смены в онто­генезе необходимо учитывать известную условность такой перио­дизации, так как отдельные проявления нервно-психического реаги­рования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клиника-психологической структуры нарушения. Так, например, роль сомато-вегетативных нарушений велика не только на уров­не О— 3 лет, когда идет интенсивное формирование данной си­стемы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпе­вает массивные изменения. Ряд патологических новообразований пубертатного возраста (основной уровень которых квалифициру­ется в рамках «идеаторно-эмоционального») связан и с рас-тормаживанием влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Далее, психомоторные рас­стройства могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомотор­ных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Наруше­ния развития аффективной сферы имеют большое значение и в самом младшем возрасте. Особое место среди них занимают рас­стройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводя­щие к различной степени задержки психического развития. В воз­расте от 3 до 7 лет в клинической картине различных заболеваний большое место занимают такие аффективные расстройства, как страхи. Наконец, разнообразные нарушения интеллектуального и речевого развития разной степени выраженности являются пато­логией, «сквозной» для большинства уровней развития.

Высказанные соображения делают более предпочтительной группировку возрастных симптомов на основании эмпирических данных, содержащихся в клинических исследованиях (табл. 1).

Таблица 1

Возрастные симптомы

Возраст	Возрастные симптомы
0 — 3 года	Судорожные припадки. Возникают в результате по­вышенной судорожной готовности детского мозга. Нарушения сознания (чаще всего в виде оглушен­ности, снижения ориентировки в окружающем, тре­вог и страха).

Окончание табл. 1

Возраст	Возрастные симптомы
	Сомато-вегетативные нарушения (сна, аппетита, ра­боты кишечника и т.д.). Страхи. Универсальная защитная реакция. Негативизм, агрессия (кризис 2—3 лет). Депрессия. Преимущественно в условиях сепарации с матерью. Недоразвитие отдельных психических функций: ло-комоторики, речи, навыков опрятности и т.д.
3—6 лет	Двигательные расстройства: заикание, тики, навяз­чивые движения, гиперкинезы. (Имеются данные, что на этот возрастной период приходится пик созрева­ния лобно-моторных систем.) Гипердинамический синдром: двигательное беспо­койство, расторможенность, недостаточная целена­правленность, импульсивность. Реакция протеста. Негативизм. Страхи. Патологиче­ские фантазии
Младший школьный возраст	У мальчиков — явления возбудимости, двигатель­ной расторможенности, агрессии. У девочек — астенические проявления: сниженное настроение, плаксивость. Страхи (особенно часто связаны со школьной дез­адаптацией). Трудности обучения

 

Возрастные симптомы, отражая патологически измененную фазу развития, как известно, тем не менее всегда обладают и оп­ределенной клинической спецификой, характерной для заболе­вания, их вызвавшего. Так, страхи в дошкольном периоде являют­ся возрастным симптомом, потому что они в определенной мере присущи и здоровому ребенку этого возраста. В патологии детско­го возраста страхи занимают одно из ведущих мест в становлении бредовых расстройств при шизофрении, связываются с наруше­нием сознания при эпилепсии, приобретают выраженный сверх­ценный характер при неврозах. То же касается и таких возрастных проявлений, как фантазии. Будучи неотъемлемой частью психи­ческой жизни нормального ребенка дошкольного возраста, в па­тологических случаях они принимают характер аутистических, вычурных, нелепых, стереотипных при шизофрении, тесно свя­заны с повышенными влечениями при эпилепсии, носят болез­ненный гиперкомпенсаторный характер при ряде неврозов, пси­хопатиях и патологических развитиях личности.

Изучение возрастных симптомов, лежащих на стыке между симптомами болезни и дизонтогенеза, может дать ценные резуль-

таты для исследования ряда закономерностей аномалий развития. Однако эта область до настоящего времени в психологическом плане практически почти не исследована.

Таким образом, в детском возрасте взаимоотношения между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза могут быть представлены следующим образом:

— негативные симптомы болезни в значительной мере опреде­ляют специфику и тяжесть дизонтогенеза;

— продуктивные симптомы, менее специфичные для характе­ра дизонтогенеза, все же оказывают общее тормозящее воздей­ствие на психическое развитие больного ребенка;

— возрастные симптомы являются пограничными между про­дуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонто­генеза.

При этом возрастные симптомы носят стереотипный характер и отражают характер реактивности психофизиологических меха­низмов мозга в отдельные периоды детского развития.

 

 

Глава 2

Соотношение клинической

Психических нарушений

Между клинической и патопсихологической квалификацией симптомов психических нарушений существуют значительные различия. Как известно, клиницист рассматривает болезненную продукцию с позиций логики болезни. Для него единицей рассмот­рения являются отдельные болезненные формы, имеющие свою этиологию, патогенез, клинику психических нарушений, тече­ние и исход, а также отдельные симптомы и синдромы. Клини­ческие симптомы рассматриваются клиницистом как внешние проявления патофизиологических процессов.

Что же касается психологических механизмов этих нарушений, то их рассмотрение находится на периферии интересов врача.

Иной подход характерен для патопсихолога, который за кли­ническими симптомами ищет механизмы нарушений нормальной психической деятельности. Поэтому для психолога характерно срав­нительное изучение нормальных и патологических закономерно­стей протекания психических процессов [Выготский Л. С., 1956; Лурия А. Р., 1973; Зейгарник Б. В., 1976; и др.].

Иными словами, патопсихолог при квалификации патологи­ческого симптома обращается к моделям нормальной психиче­ской деятельности, клиницист же квалифицирует те же наруше­ния с точки зрения патофизиологических механизмов. Это не значит, что клиницист не использует в своей диагностике дан­ных нормы. Он рассматривает их с позиций физиологических процессов.

Таким образом, понятие нормы присутствует как в клиниче­ском, так и в патопсихологическом анализе, однако на разных уровнях изучения явления.

Каждый из уровней рассмотрения — психологический и фи­зиологический — имеет свою специфику и закономерности. По­этому закономерности одного уровня не могут быть перенесены на другой без специального рассмотрения механизмов, опо­средующих отношение этих уровней друг к другу.

 

Глава 3

Лебединский

вредоносном воздействии: при шоковой психической травме, ост­ром начале шизофренического процесса у ребенка и т.д.

Явления регресса следует дифференцировать от явлений распа­да, при котором происходит не снижение функции до более ран­него возрастного уровня, а ее грубая дезорганизация либо выпа­дение.

В связи с вышесказанным отставание в развитии никогда не носит равномерный характер. При повреждении нервной системы в первую очередь страдают функции, которые непосредственно с ней связаны (глухота — нарушение речи). Затем страдают те функ­ции, которые находятся в это время в сензитивном периоде и, следовательно, обладают наибольшей неустойчивостью и рани­мостью. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стойки явления регресса и более вероятны явления распада. Поэтому диа­гностическая карта развития аномального ребенка, как уже отме­чалось, будет иметь мозаичный характер: одни функции останут­ся относительно сохранными, другие — задержатся в своем раз­витии, третьи — будут повреждены.

Глава 4

Варианты психического дизонтогенеза

 

 

 

 

 

Аномалия	Чем вызвана
1. Недоразвитие	Отставание	в развитии
2. Задержанное развитие
3. Поврежденное развитие	Поломка в развитии
4. Дефицитарное развитие
5. Искаженное развитие	Асинхрония	развития
6. Дисгармоническое развитие

В основу этой классификации положены классификации диз­онтогенеза Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннера [Каппег Ь., 1955]. Мы сочли целесообразным добавить в нее как самостоятельные варианты задержанное, дефицитарное и дисгармоническое раз­витие.

Предлагаемая классификация дифференцирует отдельные вари­анты аномалий, исходя из основного качества нарушения развития. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразвитие, задержанное развитие; группа аномалий, в кото­рых ведущим признаком является диспропорциональность (асин­хрония) развития: искаженное и дисгармоническое развитие; и, наконец, группа аномалий, вызванная поломкой, выпадением от­дельных функций: дефицитарное и поврежденное развитие.

Как показывают клинико-психологические данные, при од­ном и том же заболевании могут сосуществовать различные вари­анты дизонтогенеза. Например, при ранней детской шизофрении можно наблюдать как задержанное и искаженное развитие, так и более грубую форму — недоразвитие (так называемый «олигофре-нический плюс») и даже поврежденное развитие (при злокачествен­ном течении процесса). Эта особенность позволяет рассматривать отдельные варианты дизонтогенеза не как самостоятельные, не­зависимые, образования, а, скорее, как синдромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего.

Далее, при более подробном рассмотрении отдельных вариан­тов дизонтогенеза мы не стремились к воссозданию полной кли-нико-психологической структуры заболевания и даже вызванной им аномалии развития, а старались показать ряд закономерно­стей, характерных для того или иного типа дизонтогенеза.

Примеры игрового замещения у здоровых детей и детей, больных аутизмом

 

 

Замещаемые предметы	Заместители	Действия и комментарии больных детей
у здоровых	у больных
Кукла, сидя­щая за сто­лом	Мягкие игрушки: медвежо­нок, уте­нок и т. д.	Сковорода	«Сковородку посажу, пусть она ест» — ставит сковородку вер­тикально и начинает ее «кор­мить»
Ложка	Палочка	Погре муш­ка в форме гриба	Берет погремушку, начинает ею кормить куклу. «Это ложка?» — «Да!» — «Разве это ложка?» Берет кружку: «Это ложка»
Термометр	Палочка	Нож, по­гремушка-гриб	Выполняет задание без объяс­нений
Шприц	Палочка	Вилка, молоток	«Это вилка?» — «Да!» — про­должает делать укол

расширение круга заместителей по сравнению с нормой. При их выборе учитывался не комплекс свойств, а лишь отдельные свой­ства. Так, заместителем игрушки-гаража выбирался пластмассо­вый кубик, гораздо меньший, чем игрушечный автомобиль. Заме­ститель не включался в игровое действие. Его выбор определялся лишь одним перцептивным сходством (кубической фор­мой); функциональные же признаки, связанные с предметным действием (необходимость большего объема, полого пространства), не учитывались. Больные дети значительно чаще, чем здоровые, использовали в качестве заместителей специализированные иг­рушки, игнорируя при этом их функциональные свойства. Прак­тический опыт ребенка не оказывал влияния на выбор заместите­ля: «все могло быть обозначено всем». Стабилизирующая роль пред­метного действия отсутствовала.

Таким образом, анализ игровой деятельности выявил ряд ее патологических особенностей. Прежде всего это более низкий воз­растной уровень: недоразвитие предметных игровых действий, предпочтение манипуляций, ориентировка на перцептивно яр­кие, а не на функциональные свойства предмета. Ряд проявле­ний игровой деятельности (неадекватные манипуляции, разрыв между действием и речью) свидетельствует о своеобразии асин-хронии игры, не укладывающейся только в рамки задержки раз­вития.

При попытке психологического объяснения такого нарушения развития игры прежде всего встает вопрос — связано оно с пато­логией интеллектуальной либо эмоциональной сферы. Предложе­ние о первичных интеллектуальных нарушениях могло бы осно­вываться на недостаточном развертывании игрового сюжета, «не­доучете» функциональных свойств игрушек (предпочтение более простых), манипулятивном характере действия. Однако предпо­ложению об интеллектуальном генезе нарушения игры противо­речит принципиальная доступность больным сложных действий с игрушками.

Основное различие заданной и спонтанной игры в том, что первая из них — социализированная, вторая — аутичная. Поэтому наблюдаемые особенности дизонтогенеза игры представляются связанными с аутизмом. Именно те виды игровой деятельности, которые предполагают выход за пределы аутичного мира, не вы­зывают у больного ребенка положительного эмоционального ре­зонанса.

Скорее всего, этим и можно объяснить многие из полученных данных. Так, игнорирование заложенной в игрушке коммуника­тивной функции объясняет предпочтение неспециализированных игрушек, обладающих этой функцией в меньшей мере, и неигро­вых предметов, вообще часто ее не имеющих. Недоразвитие пред­метного действия, диффузность связи между предметом и словом также могут быть результатом отсутствия потребности в овладе­нии социальными отношениями, их эмоциональной незначимо­сти и даже неприятия.

Полученные данные об искажении нормальных этапов игры у детей с ранним аутизмом могут пролить дополнительный свет и на некоторые механизмы самих патологических игр. Так, аути-стическое сужение количества аффективно значимых игрушек имеет значение в стереотипизации игры. Возникновение раз­рыва между действием и речью, эмоциональная незначимость предметного действия могут способствовать развитию игры толь­ко в речевом плане (игры-фантазии, игры-грезы). Таким обра­зом, представленные экспериментальные данные указывают на связь ряда нарушений мышления и интеллектуальной деятель­ности в целом с недостаточностью аффективной сферы (явле­ниями аутизма).

Для исследования динамики указанных особенностей мышле­ния у детей с ранним аутизмом мы обратились к патопсихологи­ческому изучению больных младшего школьного возраста. Как из­вестно, в этом периоде ведущей деятельностью становится обуче­ние. Поэтому в качестве экспериментального метода мы выбрали решение задач Пиаже на сохранение количества. Исследовались дети 8 — 11 лет, страдающие ранним аутизмом [Лебединский В. В., Новикова Н.Ю., 1975].

Как известно, эксперимент состоит в следующем: перед ре­бенком дошкольного возраста ставятся два одинаковых сосуда, наполненных подкрашенной жидкостью до одной высоты. На его глазах воду из одного из них переливают в третий, другой формы. Ребенка спрашивают, в каком из наполненных сосудов больше воды. Если третий сосуд более узок и поэтому уровень воды в нем выше, то ребенок говорит, что воды стало больше. Если же тре­тий сосуд шире и поэтому уровень воды понижается, то ребенок отвечает, что воды стало меньше. В другой задаче ребенку показы­вают два одинаковых по величине и массе шарика из пластилина. Экспериментатор на глазах у ребенка меняет внешний вид одного из них: удлиняет в. цилиндр, расплющивает в лепешку или разре­зает на- несколько кусочков. И в этом случае ребенок усматривает увеличение количества вещества. Эта ошибка типична для здоро­вых детей дошкольного возраста, которые при решении подоб­ных задач опираются на отдельные наблюдаемые свойства пред­метов.

По данным Пиаже, этот феномен спонтанно снимается к школь­ному возрасту, а при специальном обучении — еще раньше.

В первой, констатирующей, части проведенного нами экспе­римента при решении задач Пиаже у всех детей с ранним аути­змом была обнаружена стойкая ориентировка на перцептив­но яркие признаки предметов. Попытка ввести измере­ние в решение задач успеха не имела.

Вторая часть опыта представляла собой экспериментальное обучение, направленное на выделение различных параметров, предмета: длины, высоты, ширины, площади, массы (методика Л. Ф. Обуховой). В результате обучения у всех больных было сфор- ; мировано понятие о сохранении вещества и были сняты фено­мены Пиаже. ;'

Характер трудностей в обучении был двоякого рода: одни из] них были сходны с наблюдаемыми у здоровых детей более млад­шего возраста, другие характерны только для больных детей. К числу первых относились трудности, наблюдаемые у всех боль­ных при фиксировании заданного признака в условиях конкури-| рующего перцептивного воздействия. Большинство больных детей¹ без труда находили заданный признак в предмете, если он был", перцептивно ярким. Однако если он не доминировал, ребенок, несмотря на правильное воспроизведение инструкции, все равно выбирал параметр, перцептивно наиболее яркий. Аналогичные ошибки наблюдались при выборе орудия мерки. Вместо мерки, адекватной заданному свойству (например, стакана для измере­ния количества воды), ребенок выбирал мерку для доминирую­щего признака (линейку для измерения высоты сосуда).

К числу нарушений второго рода относилась подмена измере­ния более элементарной операцией — поиском перцептивного

\\2

сходства между предметом и орудием измерения. Так, на вопрос экспериментатора, как можно измерить воду в бутылке, ребенок выбирал среди лежащих перед ним предметов ключ и приклады­вал его закругленный конец к горлышку бутылки: «Здесь круг­ленькое и у бутылки тоже». В то же время соглашался, что воду можно измерить чашкой, «так как у нее тоже кругленькое». Тогда экспериментатор переливает воду в квадратный сосуд. На вопрос, чем теперь можно измерить воду, отвечает: «Ничем, потому что стекляшка (чашка) круглая, а банка квадратная».

Иные результаты были получены в решении задач, бывших для ребенка эмоционально положительно значимыми. Так, один из детей при выполнении большинства задач действовал невни­мательно и неаккуратно. Но он охотно взвешивал предметы: об­ращал внимание на любую деталь, настойчиво, долго подбирал гири, не доверяя экспериментатору. Попросил даже снять с чаш­ки весов приклеившийся пластилин, так как тот «имеет свой вес».

При психологическом анализе проведенных данных прежде всего возникает вопрос, с чем связано длительное доминирова­ние перцептивных обобщений. Сходство в этом отноше­нии с характером игровых замещений у детей более младшего возраста позволяет предположить, что скорее всего это вызвано задержкой развития предметного восприятия, трудностями пла­номерного обследования и сличения предметов по нескольким параметрам. Эти явления включены в контекст более общего на­рушения предметных действий: их незаконченности, склонности к редуцированию до отдельной операции, замены перцептивных обобщений сравнением.

Однако частичная компенсация наблюдаемых расстройств в условиях положительной эмоциональной настроенности позво­ляет и здесь, так же как в игре, предположить большую роль мотивационной сферы, как фактора, определяющего недораз­витие восприятия и предметного действия. Если потребность в овладении предметным миром и социальными отношениями является ведущим фактором развития здорового ребенка, то у детей, страдающих ранним аутизмом, эта потребность значитель­но снижена в связи с аутистической направленностью. В резуль­тате не только нарушается усвоение социального опыта в целом, но вторично страдают те стороны психического развития, кото­рые непосредственно связаны со средствами расширения соци­альных контактов, прежде всего активное овладение орудийны­ми функциями предметов. Уязвимыми оказываются те стороны восприятия, которые развиваются под воздействием предметной практики. Это положение подтвердилось исследованиями и дру­гих авторов.

Избирательно также нарушается речевой анализ собственных дей­ствий, основанный на потребности информировать о них другого.

5 Лебединский