| Нозологическая форма | Прогрессирующая стенокардия Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда неуточненный |
| Код по МКБ-10 | I 20.0 |
| Фаза | Острое состояние |
| Стадия | Любая |
| Вид медицинской помощи | Скорая медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Вне медицинской организации |
| Форма оказания медицинской помощи | Экстренная |
| Критерии отнесения пациента к модели | · боль в грудной клетке; · одышка (удушье) – как эквивалент ангинозной боли; · нет стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST на ЭКГлиническя активации симпампато,чность. (врачом на следующий/текущий день.йные бригады выполняют госпитализацию самостоятельно; |
| Классификация | ОКС без подъема сегмента ST в себя включает: 1. Впервые возникшая стенокардия (в течение месяца с момента появления). 2. Прогрессирующая стенокардия (увеличение длительности, интенсивности, частоты ангинозных приступов в течение месяца). 3. Стенокардию напряжения с переходом в III-IV ФК в течение последнего месяца. 4. Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная стенокардия). 5. Ранняя постинфарктная стенокардия (возникает через 24 часа и до 8 недель после принесенного ИМ). 6. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики. |
| Осложнения* | · Острая сердечная недостаточность по классификации Killip. I - нет признаков СН. II - сердечная астма; влажные хрипы в нижней половине легочных полей до подлопаточной линии, III тон. III - отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей. IV - кардиогенный шок. · Остро развывшееся нарушение сердечного ритма и проводимости. • Клиническая смерть. |
| Формулировка развернутого диагноза* | Формулировка диагноза. Острый коронарный синдром (ОКС) в диагнозе указывается в случае наличия симптомов, объединяющихся в данный синдром на момент осмотра пациента, и/или анамнестически (в течение 24 часов). В остальных случаях термин ОКС в диагнозе не правомочен, и выставляется одна из классификационных форм стенокардии (см. рубрику – классификация, формулировка развернутых диагнозов). При наличии сомнений в коронарном генезе боли в грудной клетке и необходимости диффдиагностики в условиях стационара правомочна формулировка «ОКС маловероятный». · ИБС. Острый коронарный синдром бп ST (впервые возникшая стенокардия). · ИБС. Прогрессирующая стенокардия от (дата). · ИБС. Острый коронарный синдром с преходящим подъемом ST (стенокардия Принцметала). · ИБС. Ранняя постинфарктная стенокардия от (дата). ПИКС от (год). · ИБС. Острый коронарный синдром бп ST (ранняя постинфарктная стенокардия). ПИКС от (год). · Острый коронарный синдром маловероятный. Вертеброгенная торакалгия. |
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги |
| B01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи и определение параметров витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС). |
| B01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи и определение параметров витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС). |
Инструментальные методы исследования.
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Примечания |
| A05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы. Передача дистанционной ЭКГ. | Для всех бригад. Для фельдшерских бригад при наличии технической возможности |
| A05.10.004 | Описание и интерпретация электрокардиографических данных. | Для всех бригад. |
| А12.09.005 | Пульсоксиметрия. | Для всех бригад. |
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Примечания |
| A05.10.007 | Мониторирование электрокардиографических данных | Для всех бригад. |
| A11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | Для всех бригад. |
| A20.30.026 | Оксигенотерапия | Для всех бригад, при SpO2 < 90%. |
| Подкожное введение лекарственных препаратов | Для всех бригад. | |
| A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | Для всех бригад. |
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием доз.
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата | Доза | Примечания |
| B01AB | Группа гепарина | Применяют один из препаратов при высоковероятном ОКС. | ||
| Эноксапарин натрия | 100 мг | 1 мг/кг п/к. | ||
| Гепарин натрия | МЕ | 70 МЕ/кг в/в струйно (не более 4000 МЕ), затем инфузия 12 МЕ/кг/ч. | ||
| B01AC | Антиагреганты | Применяют при высоковероятном ОКС один из препаратов | ||
| Клопидогрел | 300 мг | Нагрузочная доза 300 мг (пациентам старше 75 лет - 75 мг). | ||
| Тикагрелор | 180 мг | Нагрузочная доза 180 мг при транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ. | ||
| B05XA | Растворы электролитов | Базовый раствор для инфузии. | ||
| Натрия хлорид | 250 мл | В/в 250 мл. | ||
| C01DA | Органические нитраты | Один из сублингвальных препаратов. | ||
| Нитроглицерин (спрей) | 0,4 мг | Сублингвально по 0,4 мг, с повторами каждые 5 минут, трижды до купирования боли. | ||
| Изосорбида динитрат (спрей) | 1,25 мг | Сублингвально по 1,25 мг, с повторами каждые 5 минут , трижды до купирования боли. | ||
| Нитроглицерин (табл.) | 0,5 мг | Сублингвально по 0,5 мг, с повторами каждые 5 минут , трижды до купирования боли. | ||
| При сохранении боли. | ||||
| Нитроглицерин концентрат 0,1 % | 10 мг | В/в капельно под контролем уровня систолического АД (который может быть снижен на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с АГ, но не менее 100 мм рт.ст.). Скорость введения 0,005 мг/мин с увеличением до 0,02 мг/мин. | ||
| C07AB | Селективные бета-адреноблокаторы | У пациентов без проявлений ОСН/ХСН при повышенном АД, тахикардии, тахиаритмии и/или некупирующейся боли после введения наркотического анальгетика. | ||
| Метопролол | 15 мг | По 5 мг в/в (за 1-2 мин.) каждые 3-5 минут до достижения эффекта под контролем АД, ЧСС. Высшая разовая доза 15 мг. | ||
| 50 мг | 25-50 мг per os после последнего в/в введения метопролола. | |||
| С08DA | Блокаторы Са-каналов | У пациентов без проявлений ОСН/ХСН при повышенном АД, тахикардии, тахиаритмии на фоне тяжелой ХОБЛ. | ||
| Верапамил | 10 мг | В/в медленно 5-10 мг, под контролем АД и ЧСС. | ||
| M01AB | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | При некупирующейся боли нитратами (первоначальная оценка боли менее 5 баллов по шкале ВАШ). | ||
| Кеторолак | 60 мг | В/в 30-60 мг. | ||
| N02BB | Пиразолоны | Метамизол натрия | 2 гр | В/в 1-2 гр. |
| N01AH | Опиоидные анальгетики | При некупирующейся боли нитратами (первоначальная оценка боли 5 баллов и выше по шкале ВАШ). | ||
| Фентанил | 0,05-0,1 мг | В/в дробно по 50 мкг до 0,1 мг. | ||
| N02AA | Алкалоиды опия | Морфин | 10 мг | В/в дробно по 2-5 мг до купирования болевого синдрома. |
| N02BA | Салициловая кислота и ее производные | Один из препаратов. | ||
| Ацетилсалициловая кислота | 150-325 мг | Средняя нагрузочная доза 250 мг, разжевать. | ||
| Кардиомагнил | 150-300 мг | Средняя нагрузочная доза 225 мг, разжевать. | ||
| N05AD | Производные бутирофенона | При нейролептаналгезии. | ||
| Дроперидол | 2,5-5,0 мг | В/в 2,5-5,0 мг. | ||
| V03AB | Антидоты | При угнетении дыхания на введение наркотических анальгетиков | ||
| Налоксон | 0,4-2,0 мг | В/в начальная доза - 0,4 мг, при необходимости повторно с интервалами 3-5 мин до восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза – 2,0 мг. | ||
| V03AN | Медицинские газы | Кислород | 10 л | Инсуффляция 5 л/мин. ч/з маску при SpO2 < 90%. |
Критерии эффективности.
· Купирование болевого синдрома (удушья).
· Отсутствие осложнений.
Тактический алгоритм.
· Пациенты с ОКС бп ST подлежат госпитализации в профильное отделение стационара.
· При затруднительной диагностике ОКС, проведения дифференциальной диагностики и отсутствия возможности дистанционной передачи ЭКГ на консультативный пост, фельдшерские бригады вызывают специализированную бригаду в случае нахождения пациента на дому.
· При осложненном ОКС бп ST (ОСН III-IV ст. по Killip, остро возникшее гемодинамически значимое нарушение сердечного ритма, состояние клинической смерти) линейные и фельдшерские бригады вызывают специализированную бригаду в случае нахождения пациента на дому (см. соответствующие протоколы).
____________________
*Примечания.
1. Осложнения – см. соответствующие протоколы.
2. При диагнозе «ОКС маловероятный» антикоагулянтная и дезагрегантная терапия не проводится.