Миссис Д.: Не подходит для роли матери.
Миссис Д. страдает депрессией, она беспомощна, а между тем ее родительская забота и внимание больше всего необходимы для ее 5-летней дочери Марии. Миссис Д. не спешит приготовить завтрак себе и дочери. Горестно сложив руки, она не обращает внимания на то, что происходит вокруг нее. Какое-то время Мария дергает изо всех сил мать, по-видимому, хочет есть. Миссис Д. что-то бормочет, непрерывно всхлипывает и утирает слезы, слоняясь между буфетом и кухонным столом. Мария упорно пытается привлечь внимание матери, и, наконец, миссис Д. крепко обнимает дочь и гладит ее по голове. Сначала Мария отстраняется; затем сворачивается калачиком у ног матери. В конце концов миссис Д. наполняет тарелки кашей, они садятся за стол и едят в полном молчании, а миссис Д. печально смотрит на свою дочь. Периодические приступы глубокой депрессии делают миссис Д. неспособной заниматься повседневными делами, а любая проблема, возникающая у Марии, заставляет мать лечь в постель. Большей частью Мария остается один на один со своими трудностями (Адаптировано из Radke-Yarrow & Zahri-Waxler, 1990).
Депрессивные родители не способны заниматься полноценным воспитанием своих детей (Hammen, 1991; Radke-Yarrow, 1998). Матери, страдающие депрессией, раздражительны, беспомощны и непредсказуемы в аффективных проявлениях. Они не склонны поощрять ребенка к игре, менее последовательны в вопросах дисциплины, меньше принимают участия в делах ребенка, недостаточно общаются с ним, у них отсутствует привязанность к нему, и они настроены более критично к ребенку, чаще возмущаются им по сравнению со здоровыми матерями (Kovacs, 1997). Если один из родителей страдает депрессией, то в доме может сложиться атмосфера повышенной конфликтности, семейных раздоров и стресса (Beardslee & Wheelock, 1994; Kaslow et al, 1994).
Дети и подростки, чьи матери страдают депрессией, пытаются справиться с непредсказуемостью той обстановки, в которой они существуют. Для этого они используют разные способы поведения — агрессию, отчужденность, отказ посещать школу. Кроме того, у таких детей может отсутствовать желание добиваться успехов, возникают депрессии и даже попытки суицида (Brennan et al., 2000; Davis; Sheeber, Hops & Tildesley, 2000; Klimes-Dougan et al., 1999). Подобно Марии, они должны сами заботиться о себе и учиться самостоятельно справляться со своими проблемами. Неудивительно, что у малолетних детей, чьи матери страдают депрессией, наблюдается задержка в эмоциональном развитии, разобщенность со своими родителями и непрочные привязанности (Field, 2000). Дети матерей, страдающих депрессией, склонны к самокритике и испытывают трудности, связанные с регуляцией своих эмоций. В результате, такие дети плохо подготовлены к тому, чтобы справляться с жизненными стрессами, которые впоследствии могут стать для них факторами риска развития депрессивного расстройства и других заболеваний (S. H. Goodman & Gotlib, 1999; Radke-Yarrow & Zahn-Waxler, 1990).
Продолжительные масштабные исследования, которые проводились среди детей, чьи родители страдают депрессией, подтвердили существование фактора риска, которому подвергаются дети, растущие в семьях, где кто-нибудь из родителей подвержен депрессии (Gotlib & Goodman, 1999). За десятилетний период исследований среди детей, чьи родители страдали депрессией, не только увеличился процент тех детей и подростков, кто стал подвержен депрессивному расстройству, в особенности до наступления пубертатного возраста, но также увеличился процент тех, кто стал подвержен фобиям, паническим расстройствам, алкогольной и наркотической зависимости (Weissman et al., 1997). По сравнению с контрольными испытуемыми, дети депрессивных родителей за десятилетний период наблюдений чаще обращались за амбулаторной помощью и испытывали трудности, связанные с работой, семейными взаимоотношениями и супружеской жизнью. Результаты данного исследования документально подтверждают существование серьезных негативных долговременных последствий и ухудшений состояния у тех детей, чьи родители страдают депрессией.
Стрессовые события.
Карлайн: Я не могу заставить себя ничего делать.
Время от времени у меня возникает депрессия. Это состояние приходит и уходит Обычно нужно, чтобы что-то послужило толчком. Это может быть чем-то значительным. Или, наоборот; что-то несущественное происходит с тобой, и ты уже начинаешь чувствовать себя скверно и не можешь ничего делать. Так, сегодня все прекрасно, я нормально себя чувствую. Но завтра или послезавтра что-то может случиться, не имеет значения, насколько ничтожное, и я просто не могу заставить себя подняться с постели и заняться чем-нибудь.
Депрессия связана с серьезными событиями в жизни, которые вызывают стресс (Rudolph et al., 2000). Такими событиями становятся: переезд на новое место жительства, смена школы, несчастный случай или серьезная болезнь в семье, крайняя нужда, в которой оказалась семья, семейные скандалы и акты физической агрессии, конфликты родителей и их развод (Goodyer et al., 1997; Kovacs, 1997). Эти события могут происходить при воздействии других факторов риска, таких как отсутствие социальной поддержки или недостаточное проявление родительской заботы. Иногда к депрессии приводят не очень серьезные события в жизни: ежедневные ссоры, плохая оценка в школе, спор с родителями, критика со стороны учителя, ссора с другом или несостоявшееся свидание. По сравнению со своими недепрессивными сверстниками, подростки, страдающие депрессией, переживали за год до ее начала серьезные и не очень серьезные события, сопряженные для них со стрессом, особенно в связи с романтическими отношениями, учебой, взаимоотношениями с родителями и друзьями, работой и здоровьем (Birmaher et al., 1996b).
Поводом для депрессии могут служить стрессы, связанные с межличностными отношениями, реальными или символическими утратами (смерть любимого человека или разрыв с ним), одиночеством, отверженностью или угрозой для собственной самооценки (Eley & Stevenson, 2000; Goodyer, 1999). Например, разрыв взаимоотношений, по-видимому, может служить особенно важным фактором для того, чтобы предсказать появление первого, в отличие от последующих, эпизода большого депрессивного расстройства в юношеском возрасте (Monroe, Rohde, Seeley & Lewinsohn, 1999). Состояние печали и депрессия являются обычными реакциями человека в ответ на утрату. Все дети в возрасте 5-12 лет, потерявшие одного из родителей, переживают печаль и горе, и примерно у 40% этих детей развивается тяжелая депрессия (Weller, Weller, Fristad & Bowes, 1991). У 30% подростков, переживших смерть друга или сверстника в результате суицида, развивается депрессивное расстройство через шесть месяцев после этого события (Brent et al., 1992). Однако депрессивное расстройство не является неизбежным следствием, вызванным потерей близких людей, у более чем 60% детей, переживших потерю родителя или друга, не происходит развития тяжелой депрессии.
Регуляция эмоций.
Регуляция эмоцийотносится к процессу, посредством которого возникающие эмоциональные проявления сдерживаются, контролируются или модифицируются, что способствует адаптивному функционированию (Cicchetti et al., 1991) и установлению баланса между позитивными, негативными и нейтральными эмоциональными состояниями (Kopp, 1992). Дети и подростки демонстрируют существенные различия в том, как они регулируют свои эмоции и управляют своими негативными переживаниями (Keenen, 2000). Например, если рядом нет любимого товарища по играм, один ребенок может начать плакать, и его ничем невозможно утешить, другой может поплакать немного, а потом найти кого-нибудь, чтобы поиграть с ним, а третий ребенок будет рассчитывать на помощь взрослых. Детские стратегии саморегуляции играют решающую роль в преодолении и предупреждении аффективных переживаний (Garber, Braafladt & Zeman, 1991). У детей, переживающих несчастья и длительные периоды эмоционального дистресса, могут возникнуть трудности, связанные с регуляцией негативных эмоций, и появиться предпосылки к развитию депрессии (Kovacs, 1997; Zahn-Waxier, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).
Необходимо владеть разнообразными навыками для того, чтобы управлять своими эмоциями. Это подразумевает осознание изменений в эмоциональном состоянии, правильную интерпретацию условий, приводящих к переменам в настроении, установление целей и задач для изменения настроения и выработку эффективных ответных реакций для того, чтобы справиться с отрицательными эмоциями (Kazdin & Marciano, 1998). У депрессивных детей и подростков может наблюдаться дефицит одного или нескольких навыков регулирования, в результате чего у них возникают трудности, связанные с преодолением негативного настроения (Sheeber, Alien, Davis & Sorensen, 2000). Они могут использовать избежание или негативное поведение как способы для урегулирования своего стресса вместо того, чтобы применить адаптивные стратегии, сфокусированные на данной проблеме и помогающие справляться с ней (Garber et al., 1991). Регуляция эмоций связана с нейробиологическими регуляторными процессами, приобретенными навыками поведения и когнитивными стратегиями, а также внешними ресурсами, помогающими справляться с негативными эмоциональными состояниями. Поэтому депрессия может быть следствием трудностей, возникающих в одной или нескольких из указанных областей (R. A. Thompson, 1994b).
Итоги раздела.
— Депрессия, вероятно, представляет собой итог взаимодействия факторов, которые предрасполагают к развитию расстройства.
— Результаты семейных и близнецовых исследований указывают на то, что в возникновении депрессии важную роль играют передающиеся по наследству предрасположенность и тревожность, а также воздействие стрессовых факторов окружающей среды.
— Дети и подростки с депрессией могут быть очень чувствительны к стрессу, что усиливает их уязвимость по отношению к депрессии. Исследования нейробиологических коррелятов сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA), структуре сна, гормоне роста и серотонине.
— В семьях, где есть дети, страдающие депрессией, отмечается больше озлобленности, конфликтов, усиленный контроль за детьми, недостаток общения, отношения характеризуются чрезмерной напряженностью и сложностью, дети ощущают недостаток теплоты и поддержки.
— Среди детей, чьи родители страдают депрессией, отмечается увеличение процента тех, кто подвержен большому депрессивному расстройству, возникающему до пубертатного возраста. Для детей и родителей этих семей характерно увеличение процента тех, кто страдает фобиями, паническими расстройствами и испытывает алкогольную зависимость.
— Депрессия связана с серьезными событиями в жизни, которые приводят к стрессу, такими как переезд на новое место жительства, смерть близкого человека, несчастный случай или серьезная болезнь в семье.
— У детей, переживающих длительные периоды эмоционального дистресса и несчастья, могут возникнуть трудности, связанные с регуляцией негативных эмоциональных состояний и появиться предрасположенность к развитию депрессии.
Лечение депрессии.
Лита: Чувствует себя лучше.
Шестнадцатилетняя Лита сидела, ссутулившись на стуле. Чем-то обеспокоенная и расстроенная, она рассеянно и невнимательно отвечала на вопросы. Ее поместили в клинику после того, как она перерезала ножом себе вены; до этого она находилась в подавленном, раздраженном состоянии, плохо контролировала свое поведение дома. Образ мыслей Литы и ее рассуждения носили искаженный характер. Весь ее вид выражал такое глубокое чувство безнадежности, что казалось, она может провести в госпиталях всю оставшуюся жизнь.
К счастью, это оказалось не так. С ней начали проводить когнитивно-бихевиоральную терапию, в основе которой лежит выработка правильной аргументации, развитие более позитивного представления о собственной личности и методы, помогающие ослабить влияние неблагоприятных семейных факторов. Она также прошла курс лечения антидепрессантами. Год спустя Лита энергично и возбужденно вошла в наш кабинет для контрольного собеседования. «Я никогда не думала, что захочу когда-нибудь снова встречаться со своими друзьями и все начать заново. Изредка я впадаю в печаль, но это состояние не овладевает всей моей жизнью» (Адаптировано из Oster & Montgomery, 1995).
Разнообразные сопутствующие расстройства, взаимодействие факторов, вызывающих различные нарушения, и рецидивы депрессивного состояния требуют комбинированных подходов в лечении с акцентом на поддержание результатов лечения и предотвращение рецидивов заболевания (Hammen, Rudolph, Weisz, Rao & Burge, 1999; Kazdin & Marciano, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия, которая применялась в случае Литы, демонстрирует самые краткосрочные и самые долгосрочные успехи в лечении, примерно 70% детей и подростков с депрессией поддаются лечению именно этим методом (Clarke et al., 1999; Kaslow & Thompson, 1998; Reinecke, Ryan & DuBois, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия также более эффективна по сравнению с семейной терапией непрямого назначения (nondirective supportive therapy) в лечении симптомов депрессивного расстройства (Brent et al., 1997). Кроме того, было выявлено, что применяемая в качестве поддерживающей терапии после ремиссии от депрессивного расстройства, когнитивно-бихевиоральная терапия снижает вероятность возникновения рецидивов (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser & Gowers, 1996). Несмотря на то что когнитивно-бихевиоральная терапия представляет собой эффективный способ лечения, мы все еще не знаем, связаны ли улучшения состояния у депрессивных пациентов после проведенного лечения с изменениями их когнитивных искажений, которые предполагалось исправить с помощью указанной терапии (Kolko, Brent, Bougher, Bridge & Birmaher, 2000)
Несмотря на сообщения об успешном применении антидепрессантов в клинических исследованиях, контрольные испытания, в основном, не подтвердили эффективность использования данных препаратов в лечении детей, по сравнению с тем, насколько они эффективны для лечения взрослых (В. Geller, Reising, Leonard, Riddle & Walsh, 1999). Также для лечения депрессии успешно применяются методы, которые придают особое значение родительскому участию, улучшению межличностных взаимоотношений, повышению социальной и учебной активности (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996a; Kovacs, 1997).
К несчастью, несмотря на то что существуют эффективные терапевтические методы лечения, многие дети и подростки, страдающие депрессией не получают помощи. Среди подростков, представляющих достаточно репрезентативную статистическую выборку, лечение прошли только 20-30% молодых людей в возрасте 14-18 лет с диагнозом депрессии (Lewinsohn et al., 1991). При изучении случаев самоубийств среди подростков было выявлено, что большинство из них страдало депрессивным расстройством, и только 7% из них прошли лечение до совершения ими суицида (Brent et al., 1988).
Раннее развитие депрессивного расстройства подвергает детей и подростков большому риску возникновения у них многочисленных эпизодов тяжелой депрессии на протяжении последующей жизни. Поэтому решающим моментом является то, что к лечению нужно приступать как можно раньше; ранние и энергичные вмешательства применяются для того, чтобы уменьшить продолжительность депрессивного эпизода, предотвратить будущие эпизоды, минимизировать ассоциированные нарушения, касающиеся функционирования в целом, и снизить риск суицида. Обзор основных методов лечения депрессии у детей и подростков представлен в табл. 8.4.
Таблица 8.4. Методы лечения депрессии у детей и подростков