Собственные реакции аналитика по отношению к пациенту должны быть деликатно балансирующими между теплотой и гуманностью, обеспечивающими возникновение рабочего альянса, его поддержания и развития, и одновременно депривирующими, достаточно непроницаемыми, стимулирующими у пациента реакции переноса. Видео- и аудиозаписи демонстрируют, что аналитик остается достаточно непроницаемым и в то же время невозмутимым и отстраненным. Однако даже в таком ортодоксальном психоанализе, как у О.Феничела (1945), было написано, что при всем этом психоаналитик должен быть гуманным. Феничел поражался тому, сколько его пациентов удивлялись его естественности во время терапии. Для того чтобы пациент смог доверять аналитику и не сомневаться в успехе анализа, аналитик должен транслировать некоторую теплоту и искренность.
С точки зрения классического психоанализа искренность и самораскрытие-далеко не одно и то же. Бесспорно, искренность благоприятствует ходу психотерапии, но если аналитик оказывается «слишком реальным», в том смысле, что пациенту становятся известными многие детали и подробности его личной жизни, то это препятствует углублению бессознательной потребности анализируемого переносить на аналитика реакции, обращенные к людям из своего прошлого. «Непроницаемость» аналитика, напротив, помогает пациентам трансформировать его в любые объекты своих желаний; для пациентов с серьезными расстройствами психотического уровня это может представлять риск возникновения так называемого психотического переноса, поскольку условная ситуация терапии «здесь и теперь» может быть с легкостью отождествлена с ситуацией «там и тогда».
Безоценочная позиция по отношению к продукции пациента способствует появлению свободного потока ассоциаций, а нейтральность молчания является наиболее приемлемой для стимулирования реакций переноса. Таким образом, все реакции аналитика на продукцию пациента должны быть нейтральными.
Эмпатия также является важной частью терапии и часто служит главным источником терапевтически точных и полезных интерпретаций.
Аналитик должен осознавать свои собственные бессознательные процессы, являющиеся другим источником интерпретаций и возникающие в ответ на реакции пациентов. В их основе, как правило, лежит контрперенос - чувства, представляющие желания аналитика сделать пациента объектом удовлетворения своих собственных инфантильных желаний. Например, аналитик должен быть способным анализировать свою враждебность или поддержку, поскольку пациент может напоминать ему кого-то из его собственного прошлого. Кроме того, он должен быть в состоянии распознать, что чрезмерная отдача самого себя пациенту может неосознаваемо для пациента служить удовлетворению мазохистических сексуальных желаний аналитика по отношению к пациенту. Естественно, аналитик должен быть достаточно душевно здоров, чтобы отделять чувства и конфликты пациента от своих собственных, различать специфические типы контрпереноса и при необходимости ставить их на службу тонкого понимания бессознательной аффективной коммуникации, которую пытается инициировать пациент с помощью проективной идентификации и соответствующих манипуляций.
Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить и достичь, и принять инсайт, которые действуют против приемлемого Эго пациента и его желания изменений; все эти силы считаются сопротивлениями (Фрейд, 1950, с. 517). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным или бессознательным, может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий. Сопротивление — это сущность контроля пациента, действующего против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году понял важность сопротивления, написав: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении должны расплачиваться сопротивлением и представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому».
Клинические проявления сопротивления:
- Пациент молчит. В общем, это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен сообщить свои мысли или чувства аналитику. Пациент может осознавать свою нерасположенность или может чувствовать только, что у него в голове нет ничего, что он мог бы рассказать.
- Пациент не чувствует себя способным рассказывать. Это вариант предыдущей ситуации. В этом случае пациент не молчит совершенно, но осознает, что «не чувствует себя способным рассказывать», или ему «нечего сказать». Очень часто это утверждение следует за молчанием.
- Аффекты. Наиболее типичное проявление сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, причем аффекты отсутствуют.Его замечания сухи, скучны, монотонны и невыразительны. Создается впечатление, что пациент бесстрастен, его не трогает то, о чем он рассказывает. Особенно важно, когда отсутствие аффекта наблюдается при рассмотрении тех событий, которые должны быть чрезвычайно нагружены эмоциями. В целом несоответствие аффекта указывает на сопротивления. На это же указывает наличие эксцентричных высказываний пациента, когда идеация и эмоция не находятся в соответствии.
- Поза пациента. Очень часто пациенты открывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Кроме того, любые неизмененные позиции, которые принимаются пациентом и не меняются порой в течение сеанса, всегда являются признаком сопротивления.
- Фиксация во времени. Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и не отвлекаясь о прошлом, не вставляя ничего о настоящем, или, наоборот, если пациент продолжительное время говорит о настоящем без случайных погружений назад, в прошлое, — работает какое-то сопротивление. В это время наблюдается избегание, аналогичное ригидности, фиксированности эмоционального тона, позы и т. д.
- Мелочи или внешние события. Не о важном.
- Избегание тем. Для пациентов очень типично избегать болезненные области. Это может делаться как сознательно, так и бессознательно. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агрессии и переноса. Поразительно, что многие пациенты способны говорить много и, вместе с тем, тщательно избегать рассмотрения конкретных проявлений своей сексуальности или агрессивных импульсов, или каких-то своих чувств по отношению к аналитику.
- Ригидность. Весь повторяющийся время от времени порядок, который пациент выполняет без изменений во время аналитических сеансов, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободном от сопротивления, всегда есть какое-то изменение. Это верно, что все мы — творение привычки: но если эти привычки не служат важной защитной цели, они в какой-то степени изменяются.
- Язык избегания. Использование клише, технических терминов или стерильного языка — один из наиболее частых показателей сопротивления. Это обычно указывает на то, что пациент избегает упоминать о возникающих в памяти ярких образах.
- Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате.
- Отсутствие сновидений. Пациенты, которые знают, что они видели сновидение и забыли его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, причем и такие, которые указывают на бегство от анализа, как-то: обнаружение не того офиса, приход к другому аналитику и тому подобное, тоже, очевидно, борются с какими-то формами избегания аналитической ситуации. Пациенты, которые не рассказывают сновидения вообще, имеют, я полагаю, сильнейшие сопротивления, потому что в данном случае сопротивление добивается успеха при атаках не только на содержание сновидения, но также и на воспоминание о том, что оно было. Сновидение — одна из наиболее важных норм подхода к бессознательному, к репрессированному и к инстинктивной жизни пациента. Забывание сновидений указывает на борьбу пациента с разоблачением его бессознательного и, в частности, его инстинктивной жизни, аналитиком (Фрейд, 1900, с. 517—521).
- Пациенту скучно.
- У пациента есть секрет.
- Действие вовне. Действие вовне — очень частое и важное происшествие во время психоанализа. Вне зависимости от того, что оно еще означает, оно всегда служит функциям сопротивления. Сопротивление, проявляющееся в виде действия вовне, является проявлением его в действии вместо слов, воспоминаний и аффектов.
- Частые веселые сеансы.
- Пациент не изменяется.