Нормальное АД- средние уровни САД и ДАД на трех визитах, не превышающие значения 89-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД– средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 90-го перцентиля, но меньшие значений 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.
Артериальная гипертензия – средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.
Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной и вторичной АГ.
Сбор анамнеза.
Цель: получить сведения из истории жизни, истории заболевания, семейного и психосоциального анамнеза, которые могут повлиять на принятие правильных клинических решений при установлении диагноза.
Пояснения:
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
1. Жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна).
2. Уровень АД и продолжительность АГ.
3. Преждевременные роды (недоношенность).
4. Бронхолегочная дисплазия.
5. Катетеризация пупочной артерии в периоде новорожденности.
6. Гипотрофия.
7. Черепно-мозговая травма и травма живота.
8. Преждевременное половое развитие.
9. Пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела).
10. Проводимая ранее гипотензивная терапия.
11. Избыточное потребление соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела и характера физической активности.
12. Употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхожения (пищевые добавки).
13. Отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет).
14. Психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей и опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).
Клиническое обследование.
Цель: выявить симптомы, которые могут повлиять на принятие правильных клинических решений при установлении диагноза.
Пояснения:
Клиническое обследование проводится для выявления АГ, исключения вторичной АГ и поражения органов-мишеней.
Целенаправленное обследование должно включать:
(1) Антропометрические измерения (масса и длина тела, толщина кожных складок).
· Вычисление индекса массы тела – индекса Кетле (отношение массы тела в кг к длине тела в м2) с оценкой клинической значимости по специальным таблицам (Приложение 7.).
(2) Артериальное давление.
· различное АД на верхних и нижних конечностях (при коарктации аорты);
(3) Кожные покровы.
· пятна цвета «кофе с молоком» (при феохромоцитоме);
· livedo reticularis (узелковый периартериит);
· стрии (при гиперкортизолизме);
· нейрофиброматозные узлы (болезнь Реклингаузена);
· повышенная влажность кожи (при тиреотоксикозе).
(4) Осмотр глазного дна.
· спазм и сужение артерий;
· геморрагии;
· экссудация;
· отёк соска зрительного нерва.
(5) Осмотр шеи.
· шум над сонной артерией;
· набухание яремных вен;
· увеличение щитовидной железы.
(6) Сердце.
· частота и ритм сердечных сокращений;
· верхушечный толчок;
· сердечный толчок;
· щелчки, шумы, III и IV тоны.
(7) Легкие.
· одышка;
· хрипы.
(8) Живот.
· объемные образования (опухоль Вилмса, аневризма брюшной аорты, поликистоз почек);
· шум (коарктация аорты, стеноз почечных артерий).
(9) Конечности.
· пульс на периферических артериях;
· шум на бедренной артерии;
· отёки.
(10) Центральная и периферическая нервная система.
· симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики.
(11) Оценка полового развития по шкале Таннера (Приложение 8.)
Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в таблице 2.
Таблица 2.Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах.
до 1 года | 1 - 6 лет | 7 – 12 лет | Подростки |
Тромбоз почечных артерий или вен | Стеноз почечных артерий | Паренхиматозные заболевания почек | Эссенциальная АГ |
Стеноз почечных артерий | Паренхиматозные заболевания почек | Реноваскулярная патология | Паренхиматозные заболевания почек |
Врожденные аномалии почек | Опухоль Вилмса | Эндокринные заболевания | Эндокринные заболевания |
Коарктация аорты | Нейробластома | Эссенциальная АГ | Преждевременное половое развитие (?) |
Бронхолегочная дисплазия | Коарктация аорты | Преждевременное половое развитие (?) |
Проведение лабораторных и других диагностических процедур
Цель: оценить исходный статус здоровья, определить причины АГ и выявить факторы риска, которые вносят вклад в развитие АГ.
Пояснения:
Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (Таблицы 3 и 4).
Таблица 3.Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ.
Объем исследований | Лабораторные и диагностические процедуры |
Рекомендуемый | Клинический анализ крови. |
Общий анализ мочи. | |
Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза). | |
Липидный профиль (общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности). | |
Электрокардиография. | |
УЗИ почек. | |
Осмотр глазного дна. | |
Дополительный | Клиренс креатинина. |
Микроальбуминурия. | |
Суточная экскреция белка с мочой. | |
Кальций в сыворотке крови. | |
Мочевая кислота. | |
Холестерин липопротеинов низкой плотности. | |
Триглицериды. | |
Гликозилированный гемоглобин. | |
Тиреотропный гормон. | |
Эхокардиография. |
Таблица 4.Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ.
Заболевание | Лабораторные и диагностические процедуры |
Заболевания почек | Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой ортоположении, почечная ангиография; радиоизтопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек. |
Заболевания сердца и сосудов | Эхокардиография с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография. |
Заболевания щитовидной железы | Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. |
Феохромоцитома | Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче. |
Синдром Иценко –Кушинга | Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и надпочечников. |
Гиперальдостеронизм | Уровень калия в сыворотке крови и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметазоном. |
Гиперпаратиреоидизм | Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови |
II. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Определение степени АГ.
У детей и подростков старше 12 лет выделяют 2 степени артериальной гипертензии (Таблица 5).
Таблица 5. Степени АГ у детей и подростков.
Возраст (лет) | АД | I степень | II степень |
13-15 | САД (мм рт. ст.) | 136 - 143 | > 143 |
ДАД - 5 фаза (мм рт. ст.) | 86 - 91 | > 91 | |
16-18 | САД (мм рт. ст.) | 142 - 149 | > 149 |
ДАД - 5 фаза (мм рт. ст.) | 92 - 97 | > 97 |
I степень – | средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие значения 95-го перцентиля, но меньшие значений 99-го перцентиля, установленных для данной возрастной группы. |
II степень – (тяжелая) | средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений равные или превышающие значения 99-го перцентиля, установленные для данной возрастной группы. |
Если значения САД или ДАД попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ.
Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.
Определение группы риска.
У подростков 16 лет и старше может быть использовано установление группы риска по критериям, опубликованным в Рекомендациях экспертов ВНОК по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии 2001 года (Приложение 9).
Группы риска АГ I степени:
Низкий риск - нет факторов риска и нет поражения органов - мишеней.
Средний риск - 1-2 фактора риска без поражения органов-мишеней.
Высокий риск - 3 и более факторов риска и/или поражения органов - мишеней.
Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.