ВВЕДЕНИЕ
Значительное увеличение числа случаев патологического течения беременности, родов и послеродового периода, возрастание числа беременных с экстрагенитальной патологией требует подготовки компетентных специалистов, способных к адекватной оценке тех сложных состояний в акушерской практике, при которых требуется оказание качественной акушерско–гинекологической помощи. На современном этапе развитие науки, создание современной диагностической аппаратуры позволило разработать новые методы диагностики и терапии патологии в акушерстве.
В предлагаемом пособии изложены актуальные вопросы теории и практики патологического акушерства. В нем с современных позиций освещены вопросы патологии беременности, родов и послеродового периодов, особое внимание уделено экстрагенитальной патологии у беременных, патогенезу развития, клиническим особенностям и современным методам лечения акушерсих осложнений. Большой удельный вес в пособии занимает описание акушерской патологии, обусловленной нарушением сократительной деятельности матки (аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения), патологических сдвигов важных звеньев гомеостаза в организме беременной и роженицы (поздние гестозы, экстрагенитальная патология при беременности, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и др.). Значительное внимание уделено методам интенсивного пре- и интранатального наблюдения, динамике беременности и родов, которые способствуют своевременному выявлению патологических состояний материнского организма и организма плода, проведению соответствующей коррекции выявленных нарушений и интенсивной терапии при родоразрешении в интересах матери и ребенка. Освещены вопросы акушерской тактики, имеющие первостепенное практическое значение (интенсивная патогенетическая терапия поздних гестозов беременных, беременность и роды при сердечно-сосудистой патологии, роды при узком тазе, тазовых предлежаниях плода, борьба с акушерскими кровотечениями, тактика при акушерском травматизме, интенсивная терапия послеродовой инфекции, и др.).
Патологическое акушерство
Цель изучаемой темы
· Усвоить этиологию, классификацию, патогенез, клинику и лечение патологических состояний во время беременности, особенности влияния этой патологии на состояния плода и новорожденного.
· Приобрести умение диагностики осложнений беременности и родов, сбора акушерско-гинекологического анамнеза, проведения наружных методов обследования беременных; определения внутриутробного состояния плода в конкретной ситуации у беременных, рожениц и родильниц.
· Овладеть навыками выявления среди беременных, рожениц и родильниц групп риска по развитию осложнений беременности, оценки состояния матери и плода, проведения дифференциальной диагностики, оказания неотложной помощи и профилактики осложнений беременности и родов.
Кровотечения во время беременности
Предлежание плаценты
Узкий таз
Классическое акушерство в понятие об узком тазе вкладывает не только анатомическую, но и функциональную оценку таза. В этой связи акушеры выделяют два понятия об узком тазе:
Анатомически узкий таз – понятие, отражающее только анатомические особенности таза. Сюда относятся тазы, где имеется укорочение одного или нескольких размеров с деформацией или без деформаций костей таза. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 – 2 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, если она меньше 11 см, то таз считается узким.
Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7 %. Такие большие колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.
Клинически или функционально суженный таз означает несоответствие размеров таза величине данного объекта родов. Понятие «клинически или функционально суженный таз» учитывает наряду с анатомическими показателями таза и другие факторы, определяющие исход родов. Сюда относится: величина головки плода, способность ее к конфигурации, вставление головки, толщина костей черепа, характер родовой деятельности, возраст матери и т.д.
Клинически узкий таз встречается в 1,3-1,7% случаев по отношению ко всем родам, частота его остается такой же, как и в предыдущие годы, что можно объяснить увеличением размеров плода.
Классификация анатомически узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения.
В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узких тазов.
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
1) поперечно-суженный таз – 45,2%
2) плоский таз:
а) простой плоский таз - 13,6%
б) плоскорахитический таз – 6,3%
в) таз с уменьшением широкой части полости – 21,8%
3) общеравномерносуженный таз – 8,5%
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: - 4,4%
1) кососмещенный и кососуженный таз
2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением
3) другие формы таза.
За рубежом широко используют классификацию Caldwell-moloy (1933), учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза), 2) андроидный (мужской тип), 3) антропоидный (присущий приматам), 4)платипеллоидный (плоский). Кроме указанных четырех «чистых» форм таза, различают 14 вариантов «смешанных форм».
Следует вспомнить анатомические особенности и размеры нормального женского таза, а затем дать характеристику каждой формы сужения таза.
Форма таза.
1. Нормальный таз: 25 (26) – 28 (29) – 30 (31) – 20
2. Поперечносуженный таз: 24 (25) – 25 (26) – 28 (29) – 20
3. Простой плоский таз: 26 – 29 – 30 – 18
4. Плоскорахитический таз: 26 –26 – 31 – 17
5. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости: 26 – 29 – 30 – 20
6. Общеравномерносуженный таз: 24 – 26 – 28 – 18
В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза: первая – истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см, вторая – меньше 9 см и больше 7,5 см, третья – меньше 7,5 см и больше 6,5 см. Н практике встречаются в основном только I и редко II степени.
Диагностика анатомически узкого таза.
Диагноз анатомически узкого таза устанавливается на основании данных анамнеза и объективного исследования.
Из анамнеза имеет значение указание на рахит, туберкулез костей, переломы костей таза и нижних конечностей, перенесенные в детстве инфекционные заболевания, т.к. они способствуют задержке развития организма и возникновению инфантилизма, узкого таза. Большое значение для оценки таза имеет акушерский анамнез. Правильно собранный и оцененный должным образом акушерский анамнез помогает поставить прогноз родов. Следует уточнить в хронологическом порядке продолжительность и исход бывших родов, особенности их течения, вес детей.
Неблагоприятный акушерский анамнез (тяжелые роды, оперативное вмешательство, мертворождения в прошлом) позволяет предполагать, что в предстоящих родах таз может оказаться клинически узким, т.к. при каждых последующих родах дети рождаются более крупными.
Если предшествующие роды были непродолжительными, закончились рождением живого доношенного ребенка со средним или большим весом и ребенок развивается в последующем нормально, то в таком случае прогноз предстоящих родов может быть благоприятным.
Объективные исследования.
Осмотр беременной и роженицы позволяет заподозрить сужение таза. Небольшой рост женщины (меньше 150 см), наличие признаков инфантилизма, интерсексуальности, рахита, искривления позвоночника, конечностей, анкилоз тазобедренных и коленных суставов и т.д. указывают на наличие сужения таза. Следует обращать внимание на форму и размеры пояснично-крестцового ромба, определять лучезапястный индекс по величине которого судят о толщине костей таза. Необходимо оценить угол отклонения таза, определить высоту лона (в норме 5-6 см). В конце беременности обращают внимание на форму живота. При выраженном сужении таза у первобеременных он имеет остроконечную форму живота, а многорожавших – живот отвислый.
При нормальных размерах таза у первобеременных головка плода опускается в таз довольно низко и фиксируется за 3-4 недели до начала родов. При наличии сужения таза, головка плода в конце беременности остается подвижной, как у повторно беременных, так и у первобеременных женщин, потому что она не может вставиться во вход суженного таза до начала родовой деятельности. Вследствие этого дно матки не умещается в брюшной полости (последняя при большом росте беременной укорочена) и отклоняется кпереди. Этим объясняется изменение формы живота и возможное неправильное положение плода (поперечное, косое) или тазовое предлежание плода при суженных тазах.
Основным методом исследования в целях определения анатомических размеров и формы таза является его измерение с помощью акушерского тазомера. Полученные размеры большого таза дают представление об объеме малого таза. Если возникает подозрение на сужение выхода таза, то измеряют его прямой и поперечный размеры, оценивают размер лонного угла. При подозрении на ассиметрию таза измеряют боковые конъюгаты и косые размеры таза. При нормальных размерах таза они будут следующими: 1) боковые конъюгаты (расстояние между передне-верхней и задне-верхней осью той же стороны 15 см. и больше. Если же конъюгаты уменьшены до 12,5 см, то роды неврзможны ( по Гентеру). 2) Косые размеры: а) расстояние от правой передне-верхней ости до левой задне-верхней ости и наоборот – 21 см. б) расстояние от верхнего края симфиза до левой и правой задне-верхней ости – 17,5 см, в)расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса до правой и левой передне-верхней ости – 13 см.
При кососмещенном и кососуженном тазе разница каждого их этих размеров 2 см и больше.
Большое значение в диагностике сужения таза имеет влагалищное исследование, при котором выясняют форму крестца, достижимость мыса, наличие или отсутствие добавочного (ложного) мыса, экзостозов, деформаций таза.
Если мыс достигается, то измеряют диагональную конъюгату, а по ней вычисляют акушерскую конъюгату и судят о степени сужения и емкости таза.
Для прогноза родов важно знать, как размеры таза, так и величину плода. Для этого через брюшную стенку измеряют длину плода, лобно-затылочный размер головки, тщательно измеряют высоту стояния дна матки над лоном, окружность живота и вычисляют предполагаемый вес плода. Х = ((ОЖ + ВДМ):4) х 10.
Если плод крупный, то к полученному произведению прибавляют 50 гр.
Если отошли воды, то прибавляют еще 100 гр.
Если роды II + 50 гр., роды III-IV + 150 гр., V роды + 300 гр.
По Жордания: Вес плода = ОЖ х ВДМ.
Течение беременности при узком тазе.
Такие осложнения беременности как угроза прерывания гестоза и др. у женщин с узким тазом непосредственно не связаны с анатомическими особенностями его строения. Возникновение их обусловлено последствиями заболеваний и особенностей развития, послуживших причиной нарушений в костной системе и других органах.
Головка плода в конце беременности в узкий таз не вставляется, дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим, у беременных нередко возникает одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечное и косое положение плода наблюдаются при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки при узком тазе способствует возникновению разгибательных предлежаний (предне-головное, лобное, лицевое). Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также увеличение угла наклонения таза и отвисание живота.
При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе часто наблюдается преждевременное излитие вод и нередко выпадение петель пуповины. Беременные с узким тазом (подозрение на узкий таз) относятся к группе высокого риска и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков гестоза, аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. За 2-3 недели до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.
Течение родов при узком тазе, осложнения для матери и плода.
Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем. Что касается третьей и четвертой степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.
Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от: степени сужения таза, размеров головки плода, характера предлежания и вставления головки, способности головки к конфигурации, интенсивности (характера) родовой деятельности, состояния беременной, готовности женского организма к родам («зрелость» шейки матки), состояния плода.
При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза.
Из осложнений родов при узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.
При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.
При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации.
Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться («ложные потуги»), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в период изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу в малый таз и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в малый таз, подвергается значительной конфигурации. При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути.
Период изгнания при узком тазе обычно затяжной, т.к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаютсяи плод может погибнуть от гипоксии, иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания.
При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения, возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов.
После родов на 5-7 день некротическая ткань может отторгнуться – образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи. При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации.
Появление кровянистых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента говорит об угрозе ее разрыва.
При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Поэтому головка отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильнее растягиваются и, если не рассечь промежность (лучше произвести срединно-латеральную эпизиотомию), то происходит глубокий разрыв промежности, вплоть до разрыва III степени.
Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе возрастает частота кровотечений в родах, в связи с чем, показано с профилактической целью назначение утеротонических средств.
Непосредственной причиной возникновения родовой травмы головного мозга является несоответствие размеров костного таза матери и головы плода. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и внутричерепные кровоизлияния являются следствием тяжелой гипоксии, в других - ее причиной. Поэтому должна быть обеспечена квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение
В послеродовом периоде у родильниц чаще развивается эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.
Биомеханизм родов при различных формах сужения таза.
При разных формах узкого таза биомеханизм родов имеет характерные особенности, свойственные данной форме сужения.
Для общеравномерносуженного таза характерно сгибание головки во входе в таз (а не при переходе ее из широкой части поости малого таза в узкую), максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки. Далее механизм родов происходит как обычно – происходит внутренний поворот и разгибание (рождение) головки; в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.
Нередко головка плода, стоящая большим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может ввести лицо, наблюдающее за родами, в заблуждение относительно высоты стояния головки в тазу. Поэтому иногда принимается попытка извлечения плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, что является грубой акушерской ошибкой.
Естественно, что узость таза и необходимость добавочного движения головки (максимальное сгибание и резкая её конфигурация) требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальных тазах. Поэтому роды в целом и период изгнания, в частности, длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихо-цефалическую головку плода.
Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравномерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается. Возникающие при этом вторичная слабость родовых сил, ущемление мягких тканей, угрожающий разрыв матки и другие осложнения требуют оперативного окончания родов.
При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может наблюдаться несоответствие между тазовым концом плода и размерами таза. Нередко осложнения возникают во время выведения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек за головку. При значительном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей головки оказывается иногда очень затрудненным, плод погибает и роды заканчиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко вскоре умирает, большей частью от внутричерепной травмы.
Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода не отличается от такового при нормальном тазе.
Характерным механизмом родов для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью, а стреловидный шов смещается кзади. Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов. Длительность родов при поперечоносуженном тазе больше, чем при нормальном. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного размера входа нередко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до выхода таза, не делая внутреннего поворота, а затем разгибается (рождается).
Если же головка стреловидным швом устанавливается в прямом размере входа, а затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) и она прорезывается в переднем виде.
Если затылок плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое стояние головки, появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.
Для таза с уменьшением прямого размера широкой части полости характерным для механизма родов является вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза до узкой части полости. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, разгибание головки на выходе из малого таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде способствуют развитию клинического несоответствия.
При простом плоском и плоскорахитическом тазах имеются свои особенности механизма родов: длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, ее асинклитическое вставление (обычно передний асинклитизм (негелевский), реже — задний (литцмановский), резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.
Механизм родов при общесуженном плоском тазе протекает по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Необходимо отметить, что течение родов при общесуженном плоском тазе, как правило, тяжелое.
Ведение родов при узком тазе.
Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать его анатомическая оценка и определение величины плода общепринятыми и специальными методами исследования.
При выборе метода родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщины, акушерский анамнез, течение беременности, предлежание и положение плода, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии и пр.
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути, самопроизвольным или оперативным. Кесарево сечение может быть произведено в плановом порядке или в родах.
Показанием к операции кесарево сечение является анатомически узкий таз 111-IV степени сужения, также в случае разрыва лонного сочленения при предыдущих родах, состояний после реконструктивно- пластических операций на промежности по поводу мочеполовых или кишечно-половых свищей, разрыва промежности 3-4 ст., наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазу, препятствующих прохождению плода, резких деформаций костей таза в результате перенесенных травм.
У женщин с первой степенью сужения таза плановое кесарево сечение производят при сочетании с поздним репродуктивным возрастом, переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке, неправильным положением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и другой акушерской и экстрагенитальной патологией.
У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, желательно под мониторным наблюдением с ведением партограммы, профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, как правило, с рассечением промежности. При II степени сужения таза ранее рекомендовалось вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. В настоящее время считается целесообразным родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. В особых случаях (врождённые пороки развития плода и др.) допускается ведение родов с функциональной оценкой таза.
Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития вод производят влагалищное исследование, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение петли пуповины или ручки плода.
В родах необходимо следить за состоянием матери и плода. Требуется тщательный контроль за характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, особенностями вставления, выраженностью конфигурации, поступательными движениями головки плода, признаком Вастена, характером мочеиспускания, что позволит своевременно выявить признаки клинически узкого таза. Клинически узкий таз является показанием для операции кесарево сечение при наличии условий для её выполнения; в случае интранатальной гибели плода, а также присоединения хориоамнионита в родах - показана плодоразрушающая операция.
Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается, что следует учитывать при их ведении. Так, у первородящих роды протекают более длительно, часто наблюдается слабость, большее число оперативных вмешательств. У повторнородящих женщин роды протекают более быстро, но имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении окситоцина. Как у перво - так и повторнородящих женщин следует тщательно проводить функциональную оценку таза в родах.
При ведении родов у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо учитывать возможный механизм родов.
Клинически узкий таз.
При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию родовой деятельности).
К клинически узкому тазу следует относить все случая несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.
Клинически узкий таз встречается в 1,3-1,7% случаев по отношению ко всем родам, частота его остается такой же, как и в предыдущие годы, что можно объяснить увеличением размеров плода.
Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки.
Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия:
I степень несоответствия (относительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
2) Хорошая конфигурация головки плода.
II степень несоответствия (значительное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
2) Резко выраженная конфигурация головки плода.
3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.
4) Наличие признака Вастена вровень.
5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
III степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза.
2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода.
3) Положительный признак Вастена.
4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.
5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.
6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода.
7) Симптомы угрожающего разрыва матки. Заслуживает внимание предложение W. Hannah (1980 г.) различать две степени клинического несоответствия: относительное и абсолютное, что вполне приемлемо в практическом акушерстве.
Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствует благоприятному исходу родов. Поэтому при I и реже при II степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.
При ведении родов через естественные родовые пути с целью снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразно срединно-латеральная эпизиотомия).
Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия не всегда следует считать целесообразным. При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, возрастом первородящей свыше 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом, а также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное родоразрешение.
При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.
Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч — у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в настоящее время считается неправильным. Время выжидания зависит от состояния, как матери, так и плода.
При клиническом несоответствии П и особенно III степени показано родоразрешение операцией кесарева сечения в интересах матери и плода в периоде раскрытия.
Такие операции, как акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода не имеют широкого применения при узком тазе в силу их травматичности и часто ввиду отсутствия условий.
Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода.
Проведение операции кесарева сечения в плановом порядке и своевременно при клинически узком тазе в родах является одним из путей снижения травматизма матери и плода при анатомически узком тазе.
Новорожденных относят к группе "высокого риска", у них часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. Поэтому должна быть обеспечена квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение.
В послеродовом периоде чаще, чем при нормальном тазе, у родильниц развивается эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.
Профилактика узкого таза.
Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.
В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.
Вопросы для самоподготовки
1) Понятие об анатомически и клинически узком тазе
2) Классификации анатомически узких тазов по форме и степени
сужения, классификация по Калгановой
3) Факторы, способствующие возникновению анатомически узкого таза
4) Диагностика анатомически узкого таза
5) Течение беременности и родов при анатомически узком тазе
6) Осложнения для матери и плода
7) Особенности биомеханизма родов при различных формах
анатомически узкого таза
8) Ведение беременности и родов при различных формах анатомически
узкого таза
9) Клинически узкий таз
10) Профилактика узкого таза
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. РАЗМЕРЫ НОРМАЛЬНОГО ТАЗА СОСТАВЛЯЮТ
1) 25 (26) – 28 (29) – 30 (31) – 20
2) 24 (25) – 25 (26) – 28 (29) – 20
3) 26 – 29 – 30 – 18
4) 26 –26 – 31 – 17
2. РАЗМЕРЫ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОГО ТАЗА СОСТАВЛЯЮТ
1) 25 (26) – 28 (29) – 30 (31) – 20
2) 24 (25) – 25 (26) – 28 (29) – 20
3) 23 – 26 – 29 – 18
4) 26 –26 – 31 – 17
3. РАЗМЕРЫ ПЛОСКО - РАХИТИЧЕСКОГО ТАЗА СОСТАВЛЯЮТ
1) 25 (26) – 28 (29) – 30 (31) – 20
2) 24 (25) – 25 (26) – 28 (29) – 20
3) 26 – 29 – 30 – 18
4) 26 –26 – 31 – 17
4. РАЗМЕРЫ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОГО ТАЗА СОСТАВЛЯЮТ
1) 25 (26) – 28 (29) – 30 (31) – 20
2) 24 (25) – 25 (26) – 28 (29) – 20
3) 26 – 29 – 30 – 18
4) 26 –26 – 31 – 17
5. ПРИЗНАКАМИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА ЯВЛЯЮТСЯ
1) положительный признак Вастена
2) преждевременное появление неэффективных потуг
3) отсутствие поступательных движений головки при полном
открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности
4) дистресс плода
6. К НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИМСЯ ФОРМАМ УЗКОГО ТАЗА ОТНОСЯТ
1) косососмещенный
2) кососуженный
3) таз, суженный экзостозами
4) поперечносуженный
7. РАЗМЕРЫ ПЛОСКОГО ТАЗА СОСТАВЛЯЮТ
1) 25 (26) – 28 (29) – 30 (31) – 20