В состав лечебных мероприятий входят:
· амниотомия: в случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия, которая не только устраняет перерастяжение матки при многоводии, ликвидирует нефункциональный плодный пузырь, но и усиливает родовую деятельность;
Схема родоусиления окситоцином:
1. Латентная и начало активной фазы
· 5 ЕД окситоцина развести в 400 мл физ. р-ра, при этом в каждых 8 каплях доза окситоцина будет составлять 5 мЕд
· Начать титрование в/в с 8 кап/мин., удваивая дозу каждые 30 мин., до развития адекватной родовой деятельности, но не более 32 капель в минуту (20 мЕд в мин.)
2. Активная фаза (конец) 1 периода, 2 период родов с 10 капель в мин., удваивая каждые 15 мин., но не более 40 капель в мин.
Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Окситоцин можно применять только после вскрытия плодного пузыря. Введение окситоцина перфузором начинают со скоростью 0,5-2,0 мЕД/мин с увеличением скорости введения на 0,5-1,0 мЕД/мин каждые 10-30 минут в зависимости от реакции миометрия на введение. По данным других авторов это увеличение надо проводить через каждые 30-60 мин.
• Начало 0,5-2 мЕД/мин
• Увеличение на 0,5-1,0 мЕД каждые 15-60 мин до достижения желаемого эффекта.
• Низкие дозы (до 4 мЕД/мин) практически лишены побочных эффектов и достаточны для большинства клинических ситуаций.
• Доза 6 мЕД/мин обеспечивает плазменную концентрацию окситоцина соответствующую физиологической.
• Превышение дозы 10 мЕД/мин требуется редко.
• Максимальная доза 20 мЕД/мин.
• Доза 40 мЕД/мин с высокой вероятностью чревата осложнениями.
Расчет дозировки окситоцина в мЕД/мин является столь же простым, как и привычный подсчет капель в минуту. Обучение и приспособление к новой методике требует минимума усилий.
Стандартным разведением окситоцина принято содержание 10 мЕД в 1 мл раствора. Это значит, что на каждые 100 мл дилюционного раствора должна приходиться 1 единица (1000 мЕД) окситоцина. В стандартные 200, 400, 500 и 1000 мл емкости должны добавляться соответственно 2, 4, 5 и 10 ЕД окситоцина.
· Темп инфузии дозатором обычно задается в мл/час. Для того чтобы получить требуемую скорость инфузии в мл/час достаточно умножить желаемую дозировку в мЕД/мин на шесть. Так, например, для обеспечения дозировки 4 мЕД/мин нужно задать темп инфузии 24 мл/час.
· Если введение окситоцина в течение 1,5-2 часов не дает необходимого клинического эффекта или состояние плода ухудшается, то беременную следует родоразрешить кесаревым сечением. При достигнутом положительном эффекте- родостимуляцию продолжать не более 3 часов.
· На время родостимуляции проводится постоянный КТГ мониторинг.
Противопоказания к родоусилению:
· Абсолютные
1. Неправильное положение плода
2. Тазово-головная диспропорция
3. Предлежание плаценты
4. Дистресс плода
5. Гипертонус матки
6. При индукции родов начатой с простагландинов (подключение окситоцина не ранее, чем через 6 часов от последнего введения ПГ).
· Относительные
1. Рубец на матке
2. Тазовое предлежание
3. ВИЧ-инфекции, вирусные гепатиты (если роды, предположительно, не завершатся в ближайшие 4 часа)
4. Высокий паритет (многорожавшие 5 и более родов)
5. Мекониальные воды
Лечение вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов начинают с внутривенного ведения окситоцина со скоростью 25-35 капель в минуту (увеличивая).
При ухудшении состояния плода или при отсутствии продвижения головки в течение часа после начала введения окситоцина:
- и расположении головки плода в узкой части полости малого таза – показано наложение вакуум – экстрактора
- и расположении головки на 1 плоскости и выше произвести кесарево сечение.
Если продвижение головки, находящейся на тазовом дне, задерживается из-за ригидной или высокой промежности, то следует произвести перинео- или эпизиотомию.
Дискоординация родовой деятельности заключается в неадекватном повышении базального тонуса, нарушении ритма, частоты, амплитуды, продолжительности схваток, значительном повышении их болезненности и замедлении темпов раскрытия шейки матки.
Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
· 1. распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки);
· 2. отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
· 3. спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).
Представление о дискоординации как о простом нарушении координированности сокращений различных отделов матки (правой и левой ее половины, верхних и нижних отделов) с современных позиций является несколько механистическим. Известно, что механизм физиологической схватки может быть представлен следующим образом:
1. Попеременное возбуждение центров ВНС в гипоталамусе, что сопровождается попеременным выделением соответствующего медиатора в синаптической щели (соответственно НА и А; Ах).
2. Под влиянием медиаторов СНС происходит одновременное сокращение продольно расположенных мышечных пучков дна и тела матки (НА взаимодействует с a -адренорецепторами) и активное расслабление циркулярно расположенных мышечных пучков нижнего сегмента и шейки матки (a взаимодействует с b- адренорецепторами) – «систола» схватки.
3. Под влиянием Ах (возбуждение ПС отдела ВНС) происходит сокращение циркулярно расположенных пучков, при адекватном расслаблении продольных - «диастола» схватки. При этом амплитуда сокращения циркулярных пучков значительно ниже, чем продольных.
4. После полного сокращения («систола + диастола») следует пауза – период восстановительного синтеза сократительных белков в клетках миометрия.
Патогенетические изменения при дискоординации родовой деятельности заключаются в нарушении координированности и синхронности попеременных сокращений и расслаблений различно расположенных мышечных пучков, в нарушении фаз нормального сокращения “систола- диастола» схватки.
Причины дискоординированной родовой деятельности, как и других форм аномалий, следует рассматривать в разрезе уровней регуляции родовой деятельности (см. выше).
В патогенезе дискоординированной родовой деятельности имеют значения следующие моменты:
1. Дезорганизация “водителя ритма”, смещение его из трубного угла в нижние отделы – тело или нижний сегмент, нарушение правила «тройного нисходящего градиента», вследствие чего может иметь место изменение направления волны сокращения.
2. Нейроэндокринная дезинтеграция (гипоэстрогения) – может сопровождаться нарушением образования рецепторов к простагландинам, окситоцину и другим биологически активным веществам (серотонин, гистамин, кинины).
3. Ведущую роль в развитии дискоординированной родовой деятельности играет функциональное состояние вегетативной нервной системы, нарушение функционального равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами в условиях ослабления регулирующей роли центральной нервной системы.
4. Нерациональное ведение родов, неадекватное, необоснованное применение обезболивающих или утеротонических средств.
Диагностика
· жалобы роженицы;
· общее состояние женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений;
· наружное и внутреннее (отсутствует динамика родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные) акушерские обследования;
· результаты аппаратных методов обследования (КТГ - нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия).
Лечение
Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить через естественные родовые пути или завершать операцией кесарева сечения.
Через естественные родовые пути: пролонгированная эпидуральная анестезия + спазмолитические препараты.
Показания к абдоминальному родоразрешению:
· отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
· сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания)
· акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки ( родовая опухоль при высоко стоящей головке и открытии 4-5 см.) , крупный плод ( 3800 и более), сужение таза, гестоз, миома матки , рубец на матке.);
· первородящие старше 30 лет;
· отсутствие эффекта от консервативной терапии.
При всех перечисленных факторах риска целесообразно не проводить корригирующую терапию.
Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). Эта форма аномалии родовой деятельности встречается в 1-1,5% случаев и проявляется чрезмерно сильными (более 70-100 мм.рт.ст), частыми (более 5 схваток за 10 минут), продолжительными (более 120 сек) схватками, повышением базального тонуса миометрия (более 12 мм.рт.ст.), высокой маточной активностью (более 300 ЕМ) и быстрым открытием маточного зева и изгнанием плода.
Данная форма аномалий родовой деятельности чаще всего наблюдаются у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Можно полагать, что чрезмерно сильная родовая деятельность может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых, импульсы, поступающие из матки рожающей женщины в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. При этом, может повышается содержание в крови таких веществ как окситоцина, адреналина, ацетилхолина, простагландинов, которые оказывают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры. При чрезмерно сильной родовой деятельности, часто имеет место нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения, возникает опасность преждевременной отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами.
Роды в подобных случаях заканчиваются в течение 1-4 часов и их называют стремительными. Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется внезапным и бурным началом родов; очень сильные схватки следуют одна за другой, приводят к быстрому достижению полного раскрытия маточного зева. После достижения полного открытия немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, иногда в 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед. Подобное течение родов угрожает матери опасностью тяжелого травматизма шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение, опасное для здоровья и даже жизни женщины.
При быстром продвижении головки плода через родовые пути, она не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сдавлению, что нередко приводит к травме и внутренним кровоизлияниям вследствие чего увеличивается мертворождаемость и ранняя детская смертность.
Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективным является проведение токолиза b-адреномиметиками (партусистен, бриканил).
Роды ведут на боку противоположном позиции; во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии. При наличии в анамнезе стремительных родов с неблагоприятным исходом для плода, необходимо своевременно ставить вопрос о плановом родоразрешении путем операции кесарева сечения в интересах плода.