Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм,
тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Тема: опухоли эндометрия, яичников, трофобластическаяболезнь.
Особенностьюэндометрияявляется то, что эта тканьочень
чувствительнак действиюгормонов, икаждый
месяцэндометрийобновляется.
Началоизучения опухолейматки былоположено ещев 1922 году Шредером,
когда он указална возможнуюроль гиперэстрогении в этиологиирака
тела матки, и нарушениефункции гипофиза.Основной изпричин
гиперэстрогенииявляется ановуляция.Можно выделитьтри
основныемеханизмагиперэстрогении:
ановуляция ( прежде всего в репродуктивном периоде)
гиперплазия тека (ТК )-ткани яичников — фолликулярные кисты в пред-
и постменопаузу
ожирение. в подкожно жировой клетчатке идет повышенная продукция
эстрогенов за счет метаболизма андростендиона в эстрон. Подобный
механизм имеет место при синдроме Штейна-Левенталя ( идет
повышенная продукция андрогенов в яичниках, но тем не менее идет
относительная гиперэстрогения, и процессы в матке носят
гиперпластический характер. Переход андрогенов в эстрон в данном
случае идет как раз именно за счет подкожножировой клетчатки.
Поэтому синдром Штейна — Левенталя входит в группу риска по
возникновению рака эндометрия.
Видынарушений, ведущие кгиперэстрогении(группы риска).
Функциональные изменения в яичниках: персистенация фолликула,
атрезия фолликула (идет волнообразная повышенная секреция
эстрогенов при отсутствии желтого тела, эти процессы ведут к
дисфункциональным маточным кровотечениям.
Органические изменения в яичниках:
фолликуллярные кисты — идет гиперсекреция эстрогенов эпителием
фолликулярной кисты,
гиперплазия ТК — ткани яичников,
синдром Штейна — Левенталя (количество женщин страдающих этой
патологией нарастает, лечить этот синдром надо не только как
бесплодие, но также показанием является профилактика развития рака
эндометрия).
Феминизирующая гормонопродуцирующая опухоль яичника.
Изменение метаболизма гормонов:
ожирение
цирроз печени и другая патология печени — нарушение связывания и
разрушения (нейтрализации) эстрогенов
гипотиреоз — опосредованно ведет к процессам ановуляции
крайне редко патология надпочечников (гиперплазия
надпочечников).
неадекватная гормонотерапия
Сочетание гиперэстрогении и обменно — эндокринных нарушений:
ожирение
гиперхолестеринемия
сахарный диабет
гипертоническая болезнь (влияние опосредованно, так как
гипертоническая болезнь сочетается с ожирением, сахарным
диабетом).
Группариска требуеттщательногонаблюдения.
Быловыделено 2этиопатогенетическихварианта ракаэндометрия( По Я.В.
Бохману):
гормонозависимый — наблюдается у 60-70% больных гиперпластическими
процессами или раком эндометрия, и прежде всего характеризуется
многообразием различных проявлений гиперэстрогении в сочетании с
обменно-эндокринными нарушениями. Клинический симптомокомплекс:
ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление
менопаузы (после 50 лет); гиперпластические процессы эндометрия,
синдром Штейна — Левенталя, обменно-эндокринные нарушения.
Наблюдается у женщин более молодого возраста.
автономный или гормононезависимый встречается у 30-40%. Все
указанные обменно-эндокринные нарушения будут мало выражены или
отсутствовать. Рак эндометрия развивается на фоне фиброза и атрофии
эндометрия. На фоне такой атрофии могут развиваться полипы
эндометрия. Как правило, такой вариант встречается у женщин в
постменопаузе. В яичниках может наблюдаться фиброз стромы
яичников.
Чтобыотнести тотили иной случайк какой-либогруппе необходимоиметь в
наличиедва или трипризнака.
Необходимостьвыделения такихвариантовобусловленане только
изучениемпатогенеза, но и планированиемлечения
ипрогнозированиязаболевания.При первом типепрогноз
болееблагоприятен, потому что в80-90% случаях
развиваетсявысокодифференцированнаяопухоль. Опухолеваяткань при
этомсохраняет приэтом определенныесвойства, тоесть чувствительнак
гормонам, таким образомв лечении
можноприменятьгормонотерапию.Высокодифференцированныеаденокарциномыобладают
болееблагоприятнымтечением, засчет того чтоглубина инвазиимиометрия
невелика, следовательноменьше возмножностьи вероятностьразвития
метастазов, а следовательнои более благоприятныйпрогноз.
Первичнаямножественнаяопухоль: можетразвиватьсяу больных спервым
вариантомпатогенезаопухоли. Этаопухоль развиваетсягормонозависимас
локализацией- рак эндометрия, опухоли яичников, молочная железа, и
опосредованнорак толстойкишки. Первичномножественныеопухоли
могутвозникнутьсинхронно, илипоследовательно(метахронно).
Припервом патогенетическомвариантеаденокарциномыимеют рецепторык
гормонам имы можем действоватьгормонотерапией.При второмварианте
развиваетсяв основномнизкодифференцированнаяаденокарцинома, которая
несодержит рецепторов,
соотвественноопухольгормоннечувствительна.Низкодиференцированныеопухоли
обладаютглубокой инвазией, соответственнопотенции
кметастазированиюбольше, быстроидет прогрессияопухолевогопроцесса.
Длявторого вариантане
характернопервично-множественноепоявлениеопухоли.
Прогнозпри этих вариантахразличен: 5-летняявыживаемостьу больных,
страдающихраком эндометрияпо 1 типу — 95 -97%. Привтором варианте-
в 10-40% случаяхуже определяютметастазы.
Состояниеиммунитетапри первомварианте нестрадает, а привтором
вариантенаблюдаетсяиммунодепрессия(гипокортицизмведет к
подавлениюиммунитета).
Морфологическаяклассификация(этапностьпроцесса). Кфоновым
процессамотносят:
железистая гиперплазия эндометрия
железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
полипы эндометрия
Предраковыезаболевания:
атипическая гиперплазия эндометрия.
Развиваетсяв 90% случаеваденокарциномы;
Железистаягиперплазияявляется проявлениемгиперэстрогении, и
появляетсяу женщин страдающихановуляторнымиматочнымикровотечениями.
При железисто-кистознойгиперплазиина фоне железистойткани
определяютсякисты, а внутренняявыстилка —
железистымэпителием.Четкой разницымежду железистойи
железисто-кистознойгиперплазиейв сущности нет.Не надо
путатьжелезистуюгиперплазиюс аденомиозом.
Полипыэндометрия, как
правилоразвиваютсявследствиепролиферациибазальногослоя эндометрияи
имеют ножку.Как правило, растут из днаматки и трубныхуглов
(потомучто там имеетсяпереход эндометриальногоэпителия
вцилиндрическийэпителий труб- место, где частоидет
процесспролиферации).Полипы бывают:
железистыми
железисто-фиброзными
фиброзными
Строма фиброзныхполипов представленафибрознойтканью, и онине
чувствительнык действиюгормонов, поэтомуособенностьлечения — ненадо
назначатьгормональнуютерапию, в товремя как прижелезистыхполипах
необходимоназначениегормональныхпрепаратов.Необходимотщательноеудаление
такихполипов.
Атипическаягиперплазия.Аденоматозныйполип — в структуреполипа
находятэлементы атипии.Железистыегиперплазиив 0.4 — 1%
случаевпереходят ватипическуюгиперплазиюи рак
эндометрия.Атипическаягиперплазияв 40% случаевпереходит врак
эндометрия.
Атипическаягиперплазиябывает структурнаяи клеточная.Структурная
гиперплазияболее благоприятнапо течению ипрогнозу — атипиявыражена
тольков характерерасположенияклеток. Клеточнаягиперплазия- есть
клеточнаяатипия — чтоподразумеваетcarcinomain situ.
Атипическаягиперплазияможет бытьлокальная идиффузная.Выделяют
такжеслабо, умереннои тяжелую степеньгиперплазии.По
длительностиэтот процессдлится в течение12-13 лет. Как правило, при
первомпатогенетическомварианте
наблюдаетсяпоследовательностьперехода железистойгиперплазиив
атипическуюгиперплазиюи в рак.
Привтором патогенетическомварианте
сразуразвиваютсянизкодифференцированныеаденокарциномы, редко
наблюдаютсяэтапы прогрессированияопухоли.
Ракэндометрия.Формы роста:
в 90% случаев это экзофитные опухоли в трубных углах и дне матки, в
5% — эндофитные опухоли.
Существуютэндокринныеклетки, которыенаходятся вэндометрии-
апудоциты.Эти клеткивырабатываютбиогенныеамины,
отражаягормональныйуровень в организме. В нормальномэндометрииих
содержитсянебольшоеколичество, при
железистойгиперплазиисодержаниеэтих клетоквозрастаетдо 25% в
высокодифферцинцированныхаденокарциномахих до 50%, в
низкодифференцированныхаденокарциномах- 10%.
Клиника: указание больнойна ациклическиематочные кровотечения( в то
время какмиома
маткихарактеризуетсяциклическимиматочнымикровотечениями; жалобы на
водянстыевыделения, указывают нато, что развиваетсяинвазия
опухоли(лимфорея). Нередкоженщины в возрасте50-60 лет жалуютсяне на
кровянистыевыделения, ана водянистые, что говоритто том, что
развилсяинвазивныйпроцесс, и повсей видимостиэто
второйпатогенетическийвариант.
Диагностика.
Пландиагностикиедин для гиперпластическихпроцессов ирака
эндометрия.
анамнез, жалобы
УЗИ. Лучше начать именно с этого исследования, так как можно
увидеть толщину эндометрия. Особенно у женщин в постменопаузе
эндометрий должен быть атрофичен, а при раке он наоборот расширен (
10-20 мм). Также можно быстро диагностировать опухоль яичника.
Цитологическое исследование эндометрия при взятии аспирата из
полости матки. Это исследование не дает право поставить диагноз рак
эндометрия (необходимо раздельное диагностическое выскабливание —
гистологическое исследование — верификация диагноза.
Гистероскопия — идеальный метод — так как можно увидеть опухоль и
взять биопсию.
Для уточнения диагноза: нахождение локализации метастазов. УЗИ с
вагинальным датчиком, томография ЯМРТ, лимфография.
Гистеросальпинграфия используется реже, но помогает уточнить
локализацию онкологического процесса.
Любуюбольную с подозрениемна гиперпластическийпроцесс и
ракэндометриядля исключенияпервично-множественнойопухоли
необходимоисследоватьмолочные железы.
Лечение.
Лечениегиперпластическихпроцессовэндометрия(то есть
железистойгиперплазия).Учитывая впатогенезеосновные факторы-
гиперэстрогению, то подбираютгормоны. Этапылечения у
женщинрепродуктивноговозраста — остановкакровотеченияи
формированиеправильногоменструальногоцикла.
Железистаягиперплазиятребует назначениясинтетическихэстрогенных и
гестагенныхпрепаратов( по аналогиис
дисфункциональнымиматочнымикровотечениями — 6, 5, 4 таблетки, и
далее с 1 по25 день цикла).С целью
лечениягиперплазииэндометрияможно назначатьмонофазные(силест,
овидон), двухфазные(антавин) итрехфазные(триквилор,
тризистон)препараты. Еслиесть протипоказанияк
назначениюэстрогенов(сердечно-сосудистаяпатология, тромбофлебиты,
патологияпечени) то назначаюттолько гестагенныепрепараты(норкалут с
5по 26 день цикла, туренал, депо-провера,17-ОПК). Лечениеидет не
менее8 месяцев, догода.
В45- 50 лет назначаютгестаген-эстрогенныепрепараты
впостоянномрежиме в течение4-6 месяцев. После50 лет
рекомендуетсяназначениетолько гестагенныхпрепаратов- норкалут,
туренали 17-ОПК (внутримышечно250 мг 2 раза неделю).Депо-провера(10
мг в таблетках, в инъекциях- 1 инъекция внеделю). То жесамое
лечениепри железистыхполипах.
Атипическаягиперплазияэндометриятребует болееактивноголечения.
Врепродуктивномпериоде назначаютна 2 месяца 500 мг17-ОПК три разав
неделю. Контроль- соскоб эндометрия.Затем 2 месяца500 мг 17-ОПК 2
разав неделю. Затем2 месяца — 500 мг 1раз в неделю.Если есть
эффект, то надо делатьоперацию экстирпациюматки.
Депо-проверапо 400 мг 1 раз внеделю. На фонелечения 17-ОПКи
гестагеновморфологическиепреобразованияэндометриябудут выражатьсяв
устранениижелезистойгиперплазии, и
формированиисекреторнойтрансформацииэндометрия, а в дальнейшеми
атрофии. Нафоне лечениягестаген-эстрогеннымипрепаратамибудет
развиватьсяжелезистаярегрессия, азатем и атрофия.
Какправило неэффективностьгормональнойтерапии
пригиперплазииэндометрияобусловленамиомой матки,
органическимипричинами(опухоли яичников, гиперплазияТК ткани,
миомаматки). Принеэффективностьлечения атипическойгиперплазиинадо
болееподробно искатьаденокарциному.
Навтором этапеу женщин репродуктивноговозраста
назначаютсинтетическиеэстроген-гестагенныепрепараты,
ножелательномонофазные.Если женщинамолодая, заинтересованав
беременности, то по истеченииполугода
можнобеременностьразрешить.
Курслечения приатипическойгиперплазии24 -28 г 17-ОПК.
Единственноепоказание дляназначенияандрогеновженщинам —
атипическаягиперплазияу женщин впостменопаузальномпериоде,
каквторой этап. Норкалут обладаетвирилизующимдействием(лучше
молодымне назначать).
Ракэндометрия.
1стадия:
А- процесс ограниченэндометрием
Б- в процесс вовлекаетсямиометрий
2стадия: опухольпоражает телои шейку матки,
3стадия — опухольвыходит запределы малоготаза. Идетинфильтрацияв
параметрий.
4стадия — отдаленныеметастазы.
Регионарныеметастазырасполагаютсяв области
наружныхподвздошныхартерий, тоесть по ходукровеносныхсосудов.
Объемоперации — расширеннаяэкстирпацияматки с
придатками(разработалБохман). Расширеннаяпредусматриваеттазовую
лимфаденэктомию. Выполняетсятакая операцияпри 1 стадии.При 2 стадии
— выполняютоперацию Вергейма- с удалениемшейки и
частивлагалища.
Лечениедолжно бытькомплексным- дистанционнаялучевая терапия,
внутриполостнаялучевая терапия, гормонотерапияу больных свысоко
исреднедифференцированнойаденокарциномой.