МосковскаяМедицинская академия имюИ.М.Сеченова
Кафедра лучевойдиагностики
Реферат
На тему
магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга
Москва 1999 г.
СОДЕРЖАНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ
Стр.2
ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ МЕТОДА
Стр.2
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ
Стр.2
ОЦЕНКА МРТ СПИННОГО МОЗГА
Стр.5
ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
5.1 Интрамедуллярные опухоли
Стр.9
5.2 Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли
Стр.13
5.3 Экстрадуральные поражения
Стр.15
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Стр.19
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Стр.20
ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Стр.21
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА
Стр.22
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стр.23
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Стр.24
1. Введение.
Частота опухолей спинного мозга по отношению к числубольных с
органическими заболеваниями ЦНС колеблется от 1,98 до 3%, а
присопоставлении с опухолями головного мозга составляет меньше 15%.
В то же времяэффективность и успех лечения опухолей спинного мозга
во многом зависят от ихсвоевременной диагностики. В течение многих
лет оставалась одним из лучшихметодов диагностики спинальной
патологии. Применение водорастворимых KB,особенно в комбинации с
компьютерной томографией (КТ-миелография), заметноповысило качество
диагностики опухолей, особенно экстрамедуллярнорасположенных.
Вместе с тем, проблема инвазивности методов и
переносимостирентгеноконтрастных веществ стоит по-прежнему
остро.
Новым шагом в области улучшения диагностики, а,следовательно, и
лечения больных с заболеваниями спинного мозга, сталоиспользование
в нейрохирургической практике неинвазивного метода исследования —
МР томографии. Возможность с помощью МР томографии одновременно
демонстрироватьспинной мозг и позвоночник на большом протяжении без
введения всубарахноидальное пространство (САП) KB и без
использования ионизирующейрадиации, определять локализацию и размер
опухолей, особенно интрамедуллярных,отграничивать солидный и
кистозный компоненты стали предпосылками ее быстрого иширокого
применения. В настоящее время МР томография вышла на первое место
вдиагностике большинства заболеваний спинного мозга и позвоночника,
оттеснив навторой план такие методы, как миелография и
КТ-миелография.
2.История создания метода.
В 1946 г. группы исследователей в Стэндфордском и
Гарвардскомуниверситетах независимо друг от друга открыли явление,
которое было названоядерно-магнитным резонансом (ЯМР). Суть его
состояла в том, что ядра некоторыхатомов, находясь в магнитном
поле, под действием внешнего электромагнитногополя способны
поглощать энергию, а затем испускать ее в виде радиосигнала. Заэто
открытие Ф. Блоч и Е. Персель в 1952 г. были удостоены Нобелевской
премии.Новый феномен вскоре научились использовать для
спектрального анализабиологических структур (ЯМР-спектроскопия). В
1973 г. Пауль Лаутербур впервыепоказал возможность с помощью
ЯМР-сигналов получить изображение — он представилизображение двух
наполненных водой капиллярных трубочек. Так родиласьЯМР-томография.
Первые ЯМР-томограммы внутренних органов живого человека
былипродемонстрированы в 1982 г. на Международном конгрессе
радиологов в Париже.
3.Физические основы метода
Если систему, находящуюся в постоянном магнитном поле,облучить
внешним переменным электромагнитным полем, частота которого
точноравна частоте перехода между энергетическими уровнями ядер
атомов, то ядраначнут переходить в вышележащие по энергии квантовые
состояния. Иначе говоря,наблюдается избирательное (резонансное)
поглощение энергии электромагнитногополя. При прекращении
воздействия переменного электромагнитного поля возникаетрезонансное
выделение энергии.
Магнитно-резонансное исследованиеопирается на способность ядер
некоторых атомов вести себя как магнитные диполи.Этим свойством
обладают ядра, которые содержат нечетное число нуклонов, в
частностиH,С,F иP.Эти ядра отличаются ненулевым спиноми
соответствующим ему магнитным моментом.
Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т. е.на
протоны (ядро водорода состоит из одного протона). Протон находится
впостоянном вращении. Следовательно, вокруг него тоже имеется
магнитное поле,которое имеет магнитный момент или спин. При
помещении,вращающегося протона в магнитное полевозникает
прецессирование протона (нечто вроде вращения волчка) вокруг
оси,направленной вдоль силовых линий приложенного магнитного поля.
Частотапрецессирования, называемая также резонансной частотой,
зависит от силыстатического магнитного поля. Например, в магнитном
поле напряженностью 1 Тл(тесла) резонансная частота протона равна
42,57 МГц.
Расположениепрецессирующего протона в магнитном поле может быть
двояким: по направлениюполя и против него. В последнем случае
протон обладает большей энергией, чем впервом. Протон может менять
свое положение: из ориентации магнитного момента пополю переходить
в ориентацию против поля, т.е. с нижнего энергетического уровняна
более высокий.
Обычно дополнительное радиочастотноеполе прикладывается в виде
импульса, причем в двух вариантах: более короткого,который
поворачивает протон на 90°, и более продолжительного,
поворачивающегопротон на 180°. Когда радиочастотный импульс
заканчивается, протон возвращаетсяв исходное положение (говорят,
что наступает его релаксация), чтосопровождается излучением порции
энергии. Время релаксации протона строгопостоянно. При этом
различают два времени релаксации:t1 —время релаксации после
180°радиочастотного импульса и Т2 — время релаксации после 90°
радиочастотногоимпульса. Как правило, показательt1больше Т2.
С помощью специальных приборов можнозарегистрировать сигналы
(резонансное излучение) от релаксирующих протонов, ина их анализе
построить представление об исследуемом
объекте.Магнитно-резонансными характеристиками объекта служат 3
параметра: плотностьпротонов,T1и Т2.T1называют спин-решетчатой, или
продольной, релаксацией, а Т2 —спин-спиновой, или поперечной,
релаксацией. Амплитуда зарегистрированногосигнала характеризует
плотность протонов или, что то же самое, концентрациюэлемента в
исследуемой среде. Что же касается времениt1и Т2 то они зависят от
многих факторов(молекулярной структуры вещества, температуры,
вязкости и др.).
Следует дать два пояснения. Несмотряна то, что метод основан на
явлении ЯМР, его называют магнитно-резонансным(МР), опуская
«ядерно». Это сделано для того, чтобы у пользователей не
возникаломысли о радиоактивности, связанной с распадом ядер атомов.
И второеобстоятельство: МР-томографы не случайно «настроены» именно
на протоны, т. е.на ядра водорода. Этого элемента в тканях очень
много, а ядра его обладаютнаибольшим магнитным моментом среди всех
атомных ядер, что обусловливаетдостаточно высокий уровень
МР-сигнала.
Магнитно-резонанснаятомография
Магнитно-резонансная томография(МРТ) —один из вариантов
магнитно-резонансной интроскопии. МРТ позволяет получатьизображение
любых слоев тела человека. Большинство современных
МР-томографов«настроено» на регистрацию радиосигналов ядер
водорода, находящихся в тканевойжидкости или жировой ткани. Поэтому
МР-томограмма представляет собой картинупространственного
распределения молекул, содержащих атомы водорода.
Система дляМРТ (рис.1 стр.4) состоит из магнита, создающего
статическое магнитное поле.Магнит полый, в нем имеется туннель, в
котором располагается пациент. Стол дляпациента имеет
автоматическую систему управления движением в продольном
ивертикальном направлении. Для радиоволнового возбуждения ядер
водорода инаведения эффекта спина внутри основного магнита
устанавливают дополнительновысокочастотную катушку, которая
одновременно является и приемником сигналарелаксации. С помощью
специальных катушек накладывают дополнительное магнитноеполе,
которое служит для кодирования МР-сигналов от пациента.
При воздействии радиочастотных импульсовна прецессирующие в
магнитном поле протоны происходит их резонансноевозбуждение и
поглощение энергии. При этом резонансная частота
пропорциональнасиле приложенного статического поля. После окончания
импульса совершаетсярелаксация протонов:
они возвращаются в исходное положение, чтосопровождается выделением
энергии в виде МР-сигнала. Этот сигнал подается наЭВМ для анализа.
МР-установки включают в себя мощные
высокопроизводительныекомпьютеры.
В современных системах МР-томографов длясоздания постоянного
магнитного поля применяют либо резистивные магниты большихразмеров,
либо сверхпроводящие магниты. Резистивные магниты дают
сравнительноневысокую напряженность магнитного поля — около 0,2—0,3
Тл. Установки с такимимагнитами имеют небольшие размеры, могут быть
размещены в таком же помещении,как рентгенологический кабинет,
удобны в эксплуатации. Для МР-спектро-скопииони непригодны.
Сверхпроводящие магниты обеспечивают напряженностьмагнитного поля
до 30 Тл. Однако они требуют глубокого охлаждения — до —269°,что
достигается помещением магнита в камеру с жидким гелием. Та в свою
очередьнаходится в камере с жидким азотом, температура которого
—196°, и затем' внаружной вакуумной камере. К размещению такого
МР-томографа в лечебном
Рис. 1Магнитно-резонансный томограф (схема).
учреждениипредъявляются очень строгие требования. Необходимы
отдельные помещения,тщательно экранированные от внешних магнитных и
радиочастотных полей. Нопоследние достижения физики в области
сверхпроводящих материалов позволятдобиться значительного прогресса
в конструировании МР-томографов с высокойнапряженностью магнитного
поля.
Для того чтобы получить изображениеопределенного слоя тканей,
градиенты поля «вращают» вокруг больного (подобнотому, как
вращается рентгеновский излучатель при компьютерной
томографии).Фактически осуществляется сканирование тела человека.
Полученные сигналыпреобразуются в цифровые и поступают в память
ЭВМ.
Характер МР-изображения определяетсятремя факторами: плотностью
протонов (т. е. концентрацией ядер водорода),временем
релаксацииt1(спин-решетчатой) и временемрелаксации Т2
(спин-спиновой). При этом основной вклад в создание
изображениявносит анализ времени релаксации, а не протонной
плотности. Так, серое и белоевещество головного мозга отличаются по
концентрации воды всего на 10%, в товремя как продолжительность
релаксации в них протонов разнится в11/2раза.
Существует ряд способов получения МР-томограмм. Их
различиезаключается в порядке и характере генерации радиочастотных
импульсов, методаханализа МР-сигналов. Наибольшее распространение
имеют два способа:спин-решетчатый и спин-эховый. При
спин-решетчатом анализируют главнымобразомвремя
релаксацииT1.Различные ткани (серое и белое вещество
головногомозга, спинномозговая жидкость, опухолевая ткань, хрящ,
мышцы и т. д.) имеют всвоем составе протоны с разным временем
релаксации T1. С продолжительностью T1связана величина МР-сигнала:
чем короче T1, тем сильнее МР-сигнал и тем светлеевыглядит данное
место изображения на телемониторе. Жировая ткань наМР-томограммах —
белая, вслед за ней идут головной и спинной мозг, плотныевнутренние
органы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости и
кальци-фикатыпрактически не дают МР-сигнала и поэтому отображаются
черным цветом. В своюочередь мозговая ткань также имеет
неоднородное времяt1 —у белого вещества оно иное, чем
усерого.T1опухолевой ткани отличается от T1одноименной нормальной
ткани. Указанные взаимоотношения времени релаксации T1создают
предпосылки для визуализации нормальных и измененных тканей
наМР-томограммах.
При другом способе МР-томографии,названном спин-эховым, на пациента
направляют серию радиочастотных сигналов,поворачивающих
прецессирующие протоны на 90°. Вслед за прекращением
импульсоврегистрируют ответные МР-сигналы. Однако интенсивность
ответного сигналапо-иному связана с продолжительностью Т2: чем
короче Т2, тем слабее сигнал и,следовательно, ниже яркость свечения
экрана телемонитора. Таким образом,итоговая картина МРТ по способу
Т2 противоположна МРТ по способу T1 (какнегатив позитиву).
При МРТ, как при рентгенологическомисследовании, можно применять
искусственное контрастирование тканей. С этойцелью используют
химические вещества, содержащие ядра с нечетным числомпротонов и
нейтронов, например соединения фтора, или же парамагнетики,
которыеизменяют время релаксации воды и тем самым усиливают
контрастность изображенияна МР-томограммах.
МР-томография — исключительно ценныйметод исследования. Он
позволяет получать изображение тонких слоев телачеловека в любом
сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и
косыхплоскостях. Можно реконструировать объемные изображения
органов,синхронизировать получение томограмм с зубцами
электрокардиограммы.Исследование не обременительно для больного и
не сопровождается никакимиощущениями и осложнениями.
На МР-томограммах лучше, чемна компьютерных томограммах,
отображаются мягкие ткани: мышцы, жировыепрослойки, хрящи, сосуды.
Можно получить изображение сосудов, не вводя в нихконтрастное
вещество (МР-ангиография). Вследствие небольшого содержания воды
вкостной ткани последняя не создает экранирующего эффекта, как при
рентгеновскойкомпьютерной томографии, т. е. не мешает изображению,
например, спинного мозга,межпозвоночных дисков и т. д. Конечно,
ядра водорода содержатся не только вводе, но в костной ткани они
фиксированы в очень больших молекулах и плотныхструктурах и не
являются помехой при МР-томографии. Вместе с тем
необходимоподчеркнуть, что препятствием для МР-интроскопии,
связанной с воздействиемсильного магнитного поля, является наличие
у пациента металлических инородныхтел в тканях (в том числе
металлических клипс после хирургических операций) иводителя ритма у
кардиологических больных, электрических нейро-стимуляторов.
4. ОценкаМРТ спинного мозга
Оценку МРТ спинного мозга следует начинать с анализаего формы и
размеров. Лучше это визуализируется на Т1-взвешенных
изображениях.Обычно спинной мозг имеет ровные контуры и занимает
срединное положение впозвоночном канале. Отсутствие каких-либо
структурных изменений еще не говоритза отсутствие патологии.
Некоторые патологические процессы могут протекать безизменения
формы спинного мозга, поэтому обязательным является
получениеТ2-взвешенных МРТ. В этом режиме на изображении хорошо
контурируетсясубарахноидальное пространство. Изменение сигнала от
спинного мозга в этомслучае имеет важное диагностическое значение.
Если повышение ИС еще требуетдифференцировки, то снижение ИС,
особенно в виде тонкого «полумесяца»или плоской вытянутой полосы,
говорит скорее в пользу перенесенногокровоизлияния в спинной мозг.
При МР томографии позвоночника и спинного мозгане существует
привычных для рентгенолога костных ориентиров, по которым
безособого труда можно определить интересующий уровень. Наиболее
надежнымориентиром для МР томографии в уровне расположения
позвонков служит тело С2позвонка со своим зубовидным отростком и в
меньшей степени тело L5 позвонка.При определении позвонка в грудном
отделе позвоночника, целесообразноадекватное расположение
поверхностной катушки или ее дополнительное смещение входе
исследования. В таких случаях следует обращать внимание на тот
факт, что судалением от центра катушки ухудшается качество
изображения. Существует такжевозможность ориентироваться по
специальной метке, заполненной парамагнитнымсоставом.
При увеличении в размерах спинного мозга, прежде всегонадо
предполагать интрамедуллярную опухоль. Хотя нет
надежныхдифференциально-диагностических признаков, присущих тому
или иному типуинтрамедуллярных опухолей, тем не менее, рассматривая
спинной мозг по отделам,надо помнить, что у взрослых в шейном
отделе превалируют АСЦ. В грудном отделенет определенной
зависимости от возраста и гистологии. В поясничном отделе
чащевстречаются ЭП. У детей вообще чаще наблюдаются АСЦ. Если
рассматривать внешниепроявления ЭП и АСЦ на МРТ, то можно выделить
следующее: ЭП чаще имеют узловуюформу и более плотное строение, чем
АСЦ. Для последних же более характеренинфильтративный рост и
поражение больших по протяженности сегментов спинногомозга.
Петрификаты в строме опухолей и кисты обнаруживаются примерно
содинаковой частотой. Обильность кровоснабжения ЭП приводит к более
частомуопределению внутриопухолевых кровоизлияний. Контрастное
усиление типично дляАСЦ и ЭП.
В МР диагностике интрамедуллярных опухолей важныммоментом является
отграничение кистозного опухолевого компонента отсопутствующих
сирингомиелических изменений спинного мозга. Здесь возможности
МРтомографии, без сомнения, выше, чем у других диагностических
методов, включая иКТ миелографию. В целом, выявление нескольких
характерных МР признаковнеопухолевых кист помогает поставить
правильный диагноз, не прибегая киспользованию трудоемких
инвазивных методик. К таким признакам можно отнести:ровные, гладкие
внутренние контуры кисты, наличие перетяжек(«синехий»),
изоинтенсивность сигнала от кистозной жидкости сликвором в
субарахноидальном пространстве спинного мозга, наличие
участковснижения ИС на Т2-взвешенных МРТ из-за турбулентного
движения содержимогокисты, отсутствие контрастирования стенок кисты
и, наконец, частое сочетаниесирингомиелии с мальформацией
Арнольда-Киари.
Наиболее трудными для идентификации является случаи собнаружением
очагового повышения ИС на Т2-взвешенных томограммах. Если речьидет
об увеличении в размерах спинного мозга, то здесь интрамедуллярную
опухольследует дифференцировать с ишемическим нарушением
спинального кровообращения наранней стадии, бляшкой рассеянного
склероза в стадии обострения, острымэнцефаломиелитом, реже
токсоплазмозом и туберкулезом. Контрастное усилениепозволяет
повысить диагностические возможности МР томографии в этом
случае.
При отсутствии утолщения спинного мозга, прежде всегонадо думать о
демиелинизирующем процессе, дифференцируя его с
ишемическимиизменениями и поперечным миелитом в поздней стадии и
посттравматическимиизменениями мозга.
Рентгенологические признаки экстрамедуллярныхновообразований, в
общем, однотипны с внемозговыми интракраниальнымипроцессами.
МР томография позволяет в большинстве наблюденийразграничить два
основных вида экстрамедуллярных опухолей — невриному именингиому.
Для невриномы более характерна задне-латеральная
локализация;менингиомы чаще располагаются по задней поверхности
позвоночного канала.Петрификаты и гиперостоз встречаются в основном
только в менингиомах. Формаопухоли типа «песочные часы» более
свойственна невриномам, в то времякак контрастирование соседней с
опухолью ТМО — характерная черта менингиомы.
В дифференциально-диагностическом плане определенныезатруднения
могут возникнуть в разграничении ЭП в области корешков
конскогохвоста и невриномы этого уровня позвоночного канала. ЭП
поясничного отдела,имея все проявления экстрамедуллярной опухоли, в
отличие от неврином чащедостигают больших размеров, занимая иногда
весь позвоночный канал на уровненескольких позвонков. Обычно ЭП
конечной нити — это солидные, плотные опухоли,имеющие неоднородный
характер сигнала, особенно на Т2-взвешенных томограммах.Для
неврином же более характерны небольшие размеры, распространение по
ходуспинномозгового корешка, кистозное перерождение и относительно
гомогенноеповышение сигнала на Т2-взвешенных томограммах.
Редко встречаемые в позвоночном каналедизэмбриогенетические опухоли
схожи с интракраниально расположенныминовообразованиями той же
природы.
В оценке экстрадуральных опухолей комбинация данныхспондилографии,
компьютерной томографии и МР томографии позволяет с
высокойточностью определить локализацию, распространенность и объем
костной деструкциипозвоночника при относительно низкой
специфичности предположения огистологической природе поражения.
Множественный характер говорит больше впользу метастатического
процесса, особенно у пожилых больных или у больных сотягощенным
анамнезом. При этом метастазы надо дифференцировать сомножественной
миеломой и лимфогранулематозом. Одиночные поражения
требуютпроведения дифференциальной диагностики среди всего спектра
опухолевых инеопухолевых процессов позвоночника. Исключения,
возможно, составляют лишьтипичные случаи гемангиомы позвонка с
характерными для компьютерной томографиии МР томографии признаками.
Кроме этого, при воспалительном процессе в позвонках(спондилит)
отмечается поражение межпозвонковых дисков, что не характерно
дляопухолевых поражений. Для туберкулезного спондилита типично
образование гнойныхпаравертебральных натечников.
Использование мультипланарных и мультисрезовых режимовдает МР
томографии некоторое преимущество перед компьютерной
томографией.
Простота получения без реконструкции серии сверхтонкихсрезов,
проходящих под любым углом к оси аппарата, однозначность
заданияположения среза (три координаты: две угловых и положение
центра среза на оси z)делают ее незаменимой в нейротравматологии и
послеоперационном наблюдении.Возможность проведения объемных (3D)
исследований с применением быстрых ИП споследующей реконструкцией и
с визуализацией на объемном изображении мозга сетисосудов или
ликворных пространств может оказать неоценимую помощь
нейрохирургамв планировании хирургического лечения.
При выявлении перечисленных ниже КТ признаков и МРпризнаков
дифференциальный диагноз необходимо проводить по
следующимпатологическим состояниям.
I.
Пораженияс кольцевидным накоплением контраста.
1. Абсцесс
2. Злокачественная глиома
3. Метастаз
4. Рассеянный склероз
5. Гематома
6. Инфаркт
II.Поражения, содержащие жир.
1.Липома
2. Дермоидная опухоль
3. Тератома
4. Менингиома
III.Гиперденсные некальцифицированные поражения (компьютерная
томография безконтрастного усиления).
1.Лимфома
2. Менингиома
3. Медуллобластома
4. Киста кармана Ратке
5. Кровоизлияние
6. Герминома
7. Коллоидная киста
IV.Внутричерепные кисты.
1. Арахноидальная киста
2. Коллоидная киста
3. Киста кармана Ратке
4. Киста пинеальной области
5. Эпидермоидная киста
6. Дермоидная киста
7. Внутриопухолевая киста
8. Порэнцефалия
9.
Паразитарныекисты
10.
Кистапрозрачной перегородки
(Vжелудочек)
V. Пораженияс геморрагическим компонентом.
1. Первичныеопухоли:
а) ГБ
б) ЭП
в) ОДГ
г) примитивные нейроэпителиальные опухоли
2. Метастазы:
а) почечно-клеточная карцинома
б) рак щитовидной железы
в) хориокарцинома
г) меланома
д) рак легких
е) рак молочной железы
ж) ретинобластома
VI. Петрифицированные поражения.
1. КФ
2. ОДГ
3. ЭП
4. АСЦ
5. Менингиома
6. Хордома
7. Хондросаркома
8. Аневризма
9. Токсоплазмоз
10. Цитомегаловирусная инфекция
11. Паразитарные поражения
12. Туберкулома
13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber
При локализации патологического процесса вперечисленных ниже
областях дифференциальный диагноз необходимо проводить последующим
патологическим состояниям.
I. Внутрижелудочковые процессы.
1. ЭП/СЭП
2. Медуллобластомы
3. Нейроцитомы
4. ХП/ХК
5. Менингиомы
6. Гигантские АСЦ
7. Метастазы
8. Коллоидные кисты
9. КФ
10. Гамартомы
11. Цистицеркоз
12. Кавернозные ангиомы
II. Интраселлярные поражения.
1. Аденома гипофиза
2. Интраселлярная КФ
3. Киста кармана Ратке
4. Метастаз
5. Хористома
6. Гранулема
7. Апоплексия гипофиза
III.Супраселлярные образования.
1. Опухоль гипофиза
2. Аневризма
3. Менингиома
4. КФ
5. Глиома хиазмы, гипоталамуса
6. Метастаз
7. Герминативноклеточная опухоль
8. Эпидермоидная киста
9. Хордома
10. Гамартома гипоталамуса
11. Арахноидальная киста
12. Липома
13. Лимфома
IV.Поражения кавернозного синуса.
1. Менингиома
2.Хордома
3. Хондросаркома
4. Воспалительные процессы (синдромTolosa-Hunt)
5. Инфекция
6. Лимфома
7. Метастаз
8. Шваннома
9. Сосудистые заболевания (аневризма,фистула)
V.Поражения мосто-мозжечкового угла.
1. Невринома слухового нерва
2. Менингиома
3. Эпидермоидная киста, дермоиднаяопухоль
4. Арахноидальная киста
5. Гломусная опухоль
6. Цистицеркоз
7. Аневризма
8. Экзофитная глиома ствола головногомозга
9. Метастаз
10. Липома
11. ЭП, медуллобластома
VI.Препонтинные образования1.Хордома
2. Менингиома
3.Хондрома
4. Экзофитная глиома ствола головного мозга
5. Метастаз
6. Аневризма основной артерии
7. Арахноидальная киста
8. Дермоидная опухоль
VII. Поражения позвоночника и спинного мозга
А.Интрамедуллярные поражения спинного мозга.
1.АСЦ 2.ЭП
3.ГМБ
4. Сирингогидромиелия
5. Демиелинизирующие процессы
6. Миелит
7. Инфекционные поражения
8. Интрамедуллярные метастазы
9. Контузии
10. Сосудистые мальформации
Б. Интрадуральные — экстрамедуллярные поражения
1. Невринома
2. Менингиома
3. Метастаз
4.АВМ
5. Лимфома, саркоид
6. Арахноидальная киста
7. Цистицеркоз
8. Липома
В. Первичные опухоли ЦНС с субарахноидальнымметастазированием
1. Медуллобластома
2. Эпендимобластома
3. Пинеобластома
4.ГБ 5.0ДГ
6. Папиллома сосудистого сплетения
7. Герминативноклеточная опухоль
Г. Экстрадуральные поражения
1. Метастазы и первичные костные опухоли
2. Невринома
3. Грыжи межпозвонковых дисков
4. Остеохондроз
5. Инфекционные поражения
6. Травматические поражения
5. ПОРАЖЕНИЯСПИННОГО МОЗГА
Опухолевые и неопухолевые поражения спинного мозгатрадиционно
подразделяются на три основные категории в зависимости от
ихрасположения по отношению кТМО: 1) интрамедуллярные опухоли;
2)экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли; 3) экстрадуральные
поражения.
5.1Интрамедуллярные опухоли
Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10-18% отобщего числа
опухолей спинного мозга. Основная масса (по некоторым данным до95%)
новообразований представлена опухолями глиального ряда. Среди
последних чащевстречаются ЭП (63-65%) и АСЦ (24-30%), реже ГБ (7%),
ОДГ (3%) и другие опухоли(2%). У детей отмечено некоторое
преобладание АСЦ над ЭП. У взрослых в шейномотделе превалируют АСЦ,
в грудном отделе встречаемость АСЦ и ЭП примерноодинаковая, а на
уровне конуса спинного мозга и ниже чаще наблюдаются ЭП… Еслипо
природе своей интрамедуллярные опухоли чаще доброкачественные и
медленнорастущие, то по характеру роста и расположению являются
наименее благоприятнымис точки зрения возможности их хирургического
удаления. Радиологическаядиагностика интрамедуллярных опухолей
довольно широко развита, однакобольшинство методов, способных
адекватно судить о наличии опухолевогопоражения, являются
трудоемкими и травматичными.
МР томография является одним из наиболеечувствительных методов в
определении изменения размеров спинного мозга и ИС отего ткани,
поэтому при подозрении на наличие интрамедуллярной опухоли,
росткоторой, как правило, сопровождается утолщением спинного мозга,
применение МРтомографии следует считать наиболее
целесообразным.
До сих пор при МР томографии на основе толькорелаксационных
характеристик опухолевой ткани невозможно проводить
достовернуюдифференциальную диагностику между внутримозговыми
образованиями. Дляопределения локализации опухоли и ее
относительных размеров наиболееинформативными являются
Т1-взвешенные томограммы. При этом интрамедуллярныеопухоли имеют
свои особенности, позволяющие отличить их от опухолей
другойлокализации. На сагиттальных и аксиальных томограммах в
режиме Т1 выявляетсяувеличение в размерах спинного мозга, чаще с
бугристыми, неровными контурами.Измерения поперечного размера
спинного мозга в зоне опухолевой инфильтрациимогут превышать
нормальные размеры в 1,5-2 раза, достигая в некоторых случаях20-25
мм. Опухоль, как правило, поражает несколько сегментов спинного
мозга.Интенсивность МРС от солидной опухоли на Т1 -взвешенных
томограммах изо — илигипоинтенсивна по отношению к непораженным
отделам спинного мозга, что можетзатруднять определение границ
распространения опухоли.
На Т2-взвешенных изображениях интрамедуллярные
опухолихарактеризуются повышением ИС (в той или иной мере) по
сравнению с нормальным.
Причем усиление сигнала может носить неоднородныйхарактер. Истинные
границы опухоли в этом режиме определить также
практическиневозможно, так как присутствующий вокруг
перитуморальный отек обладаетповышенным МРС и может сливаться с
сигналом от опухоли.
Эпендимомы.
ЭП — наиболее частые интрамедуллярные опухоли.Развиваются опухоли
из эпендимарных клеток центрального канала, поэтому
могутвстречаться на всем протяжении спинного мозга и его конечной
нити. В 50-60%наблюдений ЭП располагаются на уровне конуса спинного
мозга и корешков конскогохвоста. Затем следуют шейный и грудной
отделы спинного мозга. В отличие отшейного и грудного уровней, где
опухоль вызывает утолщение спинного мозга, науровне конуса и
корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярнойопухоли.
Иногда ЭП в этой области могут полностью заполнять позвоночный
канал,достигая 4-8 см по протяженности. ЭП относятся к разряду
доброкачественныхмедленно растущих опухолей. От других глиом
спинного мозга они отличаютсяобильным кровоснабжением, что может
приводить к развитию субарахноидальных ивнутри опухолевых
кровоизлияний. Более чем в 45% случаев ЭП содержат
различнойвеличины кисты.
Медленный рост ЭП, особенно на уровне корешковконского хвоста,
может приводить к появлению рентгенологически видимых
костныхизменений — симптома Эльсберга-Дайка, деформации задней
поверхности телпозвонков. Миелография с водорастворимыми KB обычно
выявляет утолщение спинногомозга в области опухоли с различной
степенью выраженности сдавления САП ираспространением контраста в
виде тонки полос вокруг утолщенного спинногомозга. В диагностике ЭП
возможности компьютерной томографии весьма ограничены.Без
внутривенного введения KB KT мало информативна, так как изоденсную
тканьопухоли сложно дифференцировать от спинного мозга. В редких
случаях могут бытьвыявлены очаги повышения плотности
-внутриопухолевое кровоизлияние илипетрификаты. При внутривенном
усилении опухолевая структура вариабельнонакапливает КВ. Это
улучшает ее идентификацию на КТ срезах. Более информативнойв
диагностике ЭП является КТ-миелография, выявляющая расширение
спинного мозгаи сужение