Осуществляется соответственно Протоколу диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей. При этом четкие критерии для остановки АРТ и ее длительности у больных ВИЧ-инфекцией детей не выработаны. У взрослых, временная остановка АРТ допускается только по просьбе пациента и при уровне СД4 выше 350 кл/мкл. Поэтому, вопрос об остановке АРТ следует решать индивидуально, с учетом риска возможного прогрессирования ВИЧ-инфекции и вследствие этого развития оппортунистических инфекций, что несомненно может ухудшить состояние пациента.
Учитывая схемы ВААРТ, необходимо провести коррекцию ВААРТ, учитывая, что к лечению добавляется ПВТ:
1 схема:
Зидовудин (AZT) + Ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r).
Лечение зидовудином не является абсолютным противопоказанием у пациентов, получающих рибавирин, но необходимо внимательно следить за уровнем гемоглобина. При одновременном приеме с рибавирином зидовудин чаще вызывает анемию, а также нейтропению. Возможно, потребуется коррекция дозы Зидовудина и снижение дозы ИП.
2 схема
Зидовудин (AZT) + Ламивудин (3TC) + Невирапин (NVP)
Не является схемой выбора так как Невирапин (NVP) нежелательно использовать при заболеваниях печени за счет его выраженной гепатотоксичностью. Следует до начала ПВТ поменять два препарата - зидовудин (усиление анемии при сочетании с рибавирином) и невирапин (за счет его гепатотоксичности). Препаратом выбора среди ННИОТ считается эфавиренз, но пациентам с сохранной функцией печени при условии внимательного наблюдения можно назначать невирапин.Оптимальной считается замена его в данном случае на Зидовудин (AZT) + Ламивудин (3TC) + Эфеверенц (EFV) (= 3 схеме).
3 схема
Зидовудин (AZT) + Ламивудин (3TC) + Эфавиренз (EFV).
Осторожное использование Зидовудина в сочетании с Рибавирином (контроль ОАК). Также необходимо осторожно назначать Эфавиренца в сочетании с Пегилированный интерферон α-2b (усиление депрессивного эффекта). При необходимости - замена препаратов.
4 схема
Абакавир (АВС) + Ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r)
Абакавир накапливается в печени, следует избегать его назначения при тяжелом поражение печени особенно при циррозах. лопинавир/ритонавир можно не исключать из схем АРТ, рекомендованных для пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ.
5 схема
Абакавир (АВС) + Ламивудин (3TC) + Невирапин (NVP).
Абакавир накапливается в печени, следует избегать его назначения при тяжелом поражение печени. Следует избегать назначение Невирапина из-за его гепатотоксичности. Следует заменить Невирапин (гепатотоксичный) и Абакавир (при тяжелом гепатите).
6 схема
Абакавир (АВС) + Ламивудин (3TC) + Эфавиренз (EFV)
Внимательно следует следить за психическим состоянием, учитывая усиление депрессивного синдрома при сочетании эфавиренца и Пегилированного интерферона, при тяжелой форме гепатита - заменить Абакавир.
7 схема
Абакавир (АВС) + Диданозин (ddI) + лопинавир/ритонавир (LPV/r)
Показано, что назначение диданозина в сочетании с рибавирином ассоциировалось со значительным повышением риска молочнокислого ацидоза и панкреатита, а также с неожиданно высокой частотой печеночной недостаточности у пациентов с циррозом. Поэтому при циррозе диданозин противопоказан, а при менее тяжелом поражении печени препарат надо применять с осторожностью, если пациент одновременно получает Пегилированный интерферон α-2b и рибавирин.
8 схема
Абакавир (АВС) + Зидовудин (AZT) + Невирапин (NVP)
Наименее приемлемая схема ввиду отсутствия препаратов, воздействующего на вирус ВГВ, при этом каждый из препаратов не показан при развитии гепатита (Зидовудин способствует анемии, Невирапин - гепатотоксичный, абакавир способствует развитию жирового гепатоза).
9 схема
Диданозин (ddI) + Ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r)
рекомендуется до начала ПВТ заменить Диданозин из-за риска развития жировой дистрофии печени.
17.3 Медикаментозное лечение ВГВ и ВГС:
Медикаментозное лечение ВГВ
Рекомендован интерферон α-2b для детей в дозе 6 МЕ/кв. метр поверхности тела 3 раза в неделю с максимальной дозой до 10 МЕ в течение 24 недель, при положительном ответе решается вопрос о продолжении терапии. Интерферон α-2b - раствор для инъекций в шприц-ручках, предназначен для подкожного введения; раствор для инъекций во флаконах - для подкожного, внутримышечного или внутривенного введения. При отсутствии вирусологического ответа лечение отменяется.
При назначении рибавирина, следует из схемы АРТ исключить диданозин, так как рибавирин усиливает токсическое действие рибавирина. Диданозин следует заменить на другой НИОТ. Рибавирин может вызвать анемию или ухудшить ее течение, за счет присутствия в схемах АРТ первого ряда зидовудина. Необходим тщательный контроль за уровнем гемоглобина, а также рекомендеся заменить зидовудин на другой НИОТ. Решение принимается индивидуально.
Невирапин не противопоказан, однако, в большинстве клинических руководств Невирапин рекомендуют исключить при нарушениях функции печени.
Пег-интерферон альфа не одобрен для лечения ХВГВ у детей.
Медикаментозное лечение ВГС
Детям в возрасте 3-17 лет, не имеющим противопоказаний к лечению, следует назначить Пегилированный интерферон α-2b 60мкг/ кв. метр 1 раз в неделю подкожно и рибавирин в таблетках внутрь по 15 мг/кг/сут в течение 48 недель.
17.4 другие виды лечения: нет
17.5 профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
Соблюдение всех профилактических мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ и вируса ВГВ и ВГС от матери к ребенку: антиретровирусная профилактика ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности и родов, плановое кесарево сечение, вакцинация новорожденных против ВГВ, антиретровирусная профилактика новорожденных, исключение грудного вскармливания, карантинизация донорской крови, универсальные меры предосторожности при проведении медицинских и немедицинских манипуляций, связанных с нарушение целостности кожных покровов и слизистых, безопасное половое поведение, исключение использования общих шприцев и общих емкостей при совместном внутривенном употреблении наркотических средств.
Факторы риска
Несоблюдение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ и вируса ВГВ и ВГС от матери к ребенку, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков, незащищённые гомо- и гетеросексуальные половые контакты, контактно-бытового пути (для гепатита ВГВ и ВГС).
В группу риска входят: пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, члены семьи носителя вирусов.
Основной путь передачи ВГС - парентеральный: трансфузии, трансплантации органов от инфицированных доноров, внутривенное введение наркотиков.
Активная иммунизация
В качестве первой дозы при рождении ребенка используется моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.
Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз. Схема вакцинации следующая:
1) для новорожденных детей - 0-2-4 месяца (в первые 12 часов после рождения - в 2 месяца жизни - в 4 месяца жизни);
2) для детей до 1 года, невакцинированных при рождении - 0-2-6 с интервалами между первой и второй прививками 2 месяца и между второй и третьей - 4 месяца;
3) для детей старше 1 года, невакцинированным при рождении - 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками 1 месяц, между второй и третьей - 5 месяцев.
Всем детям, рожденными ВИЧ позитивным матерями, проводится профилактическое назначение сиропа триметоприма/сульфометоксазола (бисептол, котримоксазол, септрин и др. от 24 мг до 36 мг бисептола на 1 кг массы тела в сутки; дети старше 12 лет - 20 мл, каждые 12 часов; продолжительность терапии 7-10дней) до установления ВИЧ статуса. При положительном ВИЧ статусе прием триметоприма/сульфометоксазола продолжается (в соответствии с Протоколом диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей), при отрицательном ВИЧ статусе - прекращается.
Дальнейшее ведение
Основная цель регулярного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми - правильный выбор времени для начала АРТ, подготовка ребенка и родителей к терапии, а также предотвращение, выявление и лечение осложнений. Такое наблюдение должно охватывать как детей, которые получают АРТ и лечение ВГВ и ВГС, так и детей, у которых нет показаний к ней.
Плановое клиническое обследование детей, у которых нет показаний к АРТ, необходимо проводить не реже одного раза в 3-6 месяцев. Проводится физикальное обследование, общеклинические и биохимические анализы.
Обследование на СД4 лимфоциты проводится при постановке на «Д» учет, далее 1 раз в 3 месяца у детей до 2-х летнего возраста и 1 раз в 6 месяцев старше 2-х лет, по показаниям чаще.
Обследование на вирусную нагрузку ДНК НВV и РНК НСV проводится один раз в 3-6 месяцев и дополнительно общий анализ крови, мочи, биохимические показатели.
У каждого ребенка необходимо отмечать рост и вес на диаграмме физического развития, так как задержка физического развития - один из самых частых симптомов стадии СПИДа.
Оценку и коррекцию питания следует проводить при каждом контакте с ребенком и ухаживающими за ним лицами, в среднем ежемесячно.
18. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: