Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественное малокровие) представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина В12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста .часто развивается в период беременности и лактации у очень молодых женщин. В основе ее этиологии и патогенеза лежит дефицит внешнего фактора кроветворения (чаще фолиевой кислоты).
П а т о г е н е з . Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается уменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления или развитию мегалобластоза .Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалоб-ластического эритропоэза в результате удлинения времени митоти-ческого цикла и сокращения числа митозов: вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюдается один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кровораз-рушения. Развивается анемия..Клинические признаки. Основными являются: общая слабость, головокружение, головные боли, одышка и сердцебиение при движении, тошнота, жжение языка, понос, резкая бледностьКлассический симптом — глоссит Хантера (воспаление языка) — выражается в появлении гиперемии по краям и на кончике языка, сопровождающейся чувством жжения и боли, в дальнейшем развивается атрофия сосочков языка, и он становится "лакированным".Отмечается желудочная ахилия и увеличение печени.
Картина крови. Содержание эритроцитов и гемоглобина снижено, отмечается гиперхромия (цветовой показатель — 1,2-1,5), макроцитоз, пойкилоцитоз, появление в эритроцитах включений в виде колец Сабо, телец Жолли, появление мегалобластов и мегалоци-тов. Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (сдвиг вправо), редко — гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок
Лейкоцитоз и лейкопения.. Агранулоцитоз Патологические формы лейкоцитов. Изменение лейкоцитарной формулы при патологических процессах Ядерные сдвиги нейтрофилов (регенеративный, дегенеративный, смешанный.) их значения для клиники
Лейкоцитоз- увеличение общего количества лейкоцитов (более 9,0-109/л) или числа их отдельных морфологических форм.Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной,его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция крови на соответствующие этиологические фактор.
Механизмы развития. Лейкоцитозы развиваются в результате:
1) стимуляции нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь;
2) опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах;
3) перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле;
4) гемоконцентрации.
К физиологическим лейкоцитозамотносят алиментарный (пищеварительный),; миогенный; эмоциональный , лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни).
Среди патологических лейкоцитозовразличают:
инфекционный - при пневмонии, менингите, скарлатине; воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах).;
токсогенный - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.),;
постгеморрагический - наступающий после острых кровопотерь;
новообразовательный - при распаде опухолей;
лейкемический - при острых и хронических лейкозах.
центрогенный(при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный).
Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия)- увеличение содержания нейтрофилов свыше 70% в гемограмме. Отмечается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспалительных процессах. Шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза 1) без ядерного сдвига - при острой кровопотере, стрессреакции;2) с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево - при легком течении ряда инфекций и воспалений;3) с регенеративным ядерным сдвигом влево - при гнойносептических процессах;4) с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево - признак неблагоприятного течения инфекционных и гнойно-септических заболеваний;5) с дегенеративным ядерным сдвигом влево
Эозинофилия- увеличение содержания эозинофилов свыше 5% в гемограмме. эозинофилия является своеобразной реакцией организма на чужеродные белки, гистамин, инвазию паразитами и связана с антитоксической, антигистаминной , фагоцитарной и противогельминтной функцией эозинофилов.
Базофилия(более 1% базофилов в гемограмме) - редкая форма лейкоцитоза, встречающаяся при анафилактических и реагиновых аллергических реакциях (крапивница, отек Квинке, пищевая и лекарственная аллергия и др.), что обусловливается способностью базофилов фиксировать IgE и IgG, высвобождать медиаторы гранул
Лимфоцитоз- увеличение содержания лимфоцитов свыше 45% в гемограмме. развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, коклюш, малярия,.),
Моноцитоз- увеличение содержания моноцитов свыше 9% в гемограмме. (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха
Лейкопения- уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4,0-109/л. ).
Механизмы развития. К числу основных механизмов развития лейкопений относят:
1) нарушения и (или) угнетение процесса лейкопоэза;
2) разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза;
3) перераспределение лейкоцитов в сосудах;
4) повышенная потеря лейкоцитов организмом;
5) гемодилюция.
Нейтропении, обусловленные угнетением лейкопоэтической функции костного мозга.Развитие их в основном связано:1) с нарушением пролиферации и дифференцировки стволовых гемопоэтических клеток 2) с разрушением клеток-предшественниц нейтрофилов в костном мозгу при действии токсических веществ;3) с патологией гемопоэзиндуцирующего микроокружения, 4) с уменьшением площади гранулоцитопоэза в результате замещения кроветворной ткани костного мозга опухолевой,фиброзной, костной, жировой тканью.
Нейтропении, обусловленные повышением разрушения нейтрофилов.Разрушение нейтрофилов в крови может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), при действии некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин и др.), токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.).)
Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови.Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором уровень гранулоцитов ниже 0,75-109/л и/или общее количество лейкоцитов менее 1-109/л. Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов (цитостатические препараты, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.)
В основе миелотоксического агранулоцитозалежит угнетающее действие медикаментозных препаратов и других повреждающих факторов на пролиферативную активность гранулоцитарных элементов костного мозга,.
Ведущее значение в патогенезе иммунный(гаптеновых) агранулоцитозов имеет появление в организме антител (агглютинины, лизины и т.д.), действие которых направлено против собственных гранулоцитов периферической крови или их клеток-предшественниц в костном мозгу.
Изменения при патогенезе
Лейкоцитарная формула крови взрослых здоровых людей выглядит следующим образом:
| Виды | Содержание % | Абсолютное значение (кол-во клеток X 10?/л) |
| Лимфоциты | 19-37 | 1,2-3 |
| Моноциты | 3-11 | 0,09-0,6 |
| Нейтрофилы палочкоядерные (незрелые) | 1-6 | 0,04-0,3 |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 47-72 | 2-5,5 |
| Базофилы | 0-1 | 0-0,065 |
| Эозинофилы | 0,5-5 | 0,02-0,3 |
Изменения лейкограммы принято обозначать терминами с определенными окончаниями.
Когда проводится расшифровка лейкограммы, учитывают ядерные сдвиги. Это изменения соотношения нейтрофилов зрелых и незрелых. В формуле крови разные формы нейтрофилов указаны в порядке от молодых к зрелым (слева направо).
Существует три типа сдвигов: влево, влево с омоложением и вправо.
При левом сдвиге присутствуют в крови миелоциты и метамиелоциты. Такое изменение происходит при следующих процессах:
· воспаления острые: пиелонефрит, простатит, орхит;
· инфекции гнойные;
· ацидоз;
· кровотечения острые;
· отравления токсинами;
· высокие физические нагрузки.
При левом сдвиге с омоложением можно обнаружить в крови такие формы, как миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты, миелобласты, эритробласты. Это наблюдается при таких состояниях, как:
· лейкозы (хронические, острые);
· эритролейкоз;
· метастазы;
· миелофиброз;
кома.
При уменьшении числа палочкоядерных (незрелых) нейтрофилов и повышении уровня сегментоядерных (зрелых форм, содержащих 5-6 сегментов) говорят о правом сдвиге. При таком изменении лейкограммы можно говорить о следующих патологиях и состояниях:
· болезни печение и почек;
· мегалобластная анемия;
· последствия переливания крови;
· лучевая болезнь;
· дефицит витамина B12, фолиеводефицитная анемия.
Степень сдвига оценивается с помощью специального индекса, который определяется отношением общего количества всех юных нейтрофилов (миелоцитов, метамиелоцитов, промиелоцитов, палочкоядерных) к зрелым сегментоядерным. Нормы для здоровых взрослых людей находятся в пределах 0,05-0,1
Дополнительно:
1. Ядерный сдвиг нейтрофилов влево - характеризуется появлением в гемограмме молодых и дегенеративных форм нейтрофилов, что наблюдается при:
- инфекционных заболеваниях,
- воспалительных процессах,
- злокачественных новообразованиях,
- интоксикациях.
По характеру ядерного сдвига нейтрофилов различают:
а) регенеративный сдвиг - при котором увеличивается количество палочкоядерных (П) и юных (Ю) нейтрофилов на фоне лейкоцитоза, что является показателем повышенной деятельности костного мозга; наблюдается при воспалительных и гнойно-септических процессах;
б) дегенеративный сдвиг - отмечается увеличение количества только палочкоядерных нейтрофилов и появление дегенеративных изменений в клетках. Это является показателем функционального угнетения костного мозга. Может протекать как с лейкоцитозом, так и с лейкопенией.
Дегенеративный сдвиг на фоне лейкоцитоза характерен для:
- сальмонеллеза,
- токсической дизентерии,
- острого перитонита,
- уремической и диабетической комы.
Дегенеративный сдвиг на фоне лейкопении характерен для:
- вирусных инфекций,
- тифопаратифозных заболеваний.
в) лейкемоидные реакции характеризуются появлением незрелых форм: миелоцитов (М), промиелоцитов и даже миелобластов на фоне выраженного лейкоцитоза.
Характерны для:
- инфекционных болезней,
- туберкулеза,
- злокачественных новообразований (рак желудка, молочной железы, толстой кишки).
Тяжесть степени заболевания по индексу сдвига:
- тяжелая степень - индекс от 1,0 и выше,
- средней степени - индекс 0,3-1,0,
- легкая степень - индекс не более 0,3.
2. Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо - среди нейтрофилов преобладают зрелые формы с 5-6 сегментами вместо обычных трех.
Индекс сдвига - менее 0,04.
Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо встречается:
- в норме у 20 процентов практически здоровых людей,
- при аддисонобирмеровской анемии,
- полицетемии,
- при лучевой болезни.
Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо при инфекционных и воспалительных заболеваниях указывает на благоприятное течение.