1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела «Общие положения».
При наличии показаний:
ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;
ЭхоКГ;
профиль артериального давления или суточное мониторирование атериального давления (далее – СМАД);
содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;
консультации терапевта (у детей до 18 лет – педиатра), кардиолога, невролога для исключения соматической и неврологической патологии;
экспериментально-психологическое обследование – смотри Приложение, раздел F40 – F48.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.
3-й этап – долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
При необходимости проводятся лечебно-диагностические мероприятия этапа 4.
Фармакотерапия:смотри 1-й уровень.
Психотерапия:смотри 1-й уровень.
3-й уровень –
Республиканские организации здравоохранения.
1-й этап: смотри 2-й уровень.
2-3 этапы:смотри 1-й уровень.
При необходимости проводятся лечебно-диагностические мероприятия этапа 4.
F40.1
Социальные фобии
Общая характеристика.Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, что сопровождается комплексом сомато-вегетативных проявлений и ведет к избеганию пациентом этих объектов или ситуаций. Социальные фобии – это стойкий иррациональный страх совершения каких-либо социальных действий – например, сдачи экзаменов, публичных выступлений, страх начальника, страх беседовать с лицами противоположного пола или с незнакомыми людьми и другое. При попадании в фобическую ситуацию у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги, нарушается функционирование.
Уровни оказания медицинской помощи. Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й уровень –
Районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.
Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;
тревоги ожидания пугающей ситуации;
избегания социальной активности и контактов;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия), фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта; постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии.
Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:
трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: кломипрамин – 5-250 мг/сутки, имипрамин – 100-200 мг/сутки, мапротилин – 100-250 мг/сутки, амитриптилин – 50-250 мг/сутки;
антидепрессанты группы СИОЗС: пароксетин – 20-40 мг/сутки), флувоксамин – 100-300 мг/сутки, эсциталопрам – 5-20 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, циталопрам – 10-60 мг/сутки, флуоксетин – 40-60 мг/сутки;
при недостаточной эффективности антидепрессантов группы СИОЗС рекомендуется назначение антидепрессантов группы СИОЗСН (венлафаксин, начальная доза – 75 мг, терапевтическая – 225 мг/сутки), милнаципран, начальная доза – 50 мг, терапевтическая – 100 мг/сутки).
Использование антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗСН особенно показано при наличии коморбидной депрессии.
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2-3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитическими средствами, производными бензодиазепина.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: в первую очередь алпразолам (начальная доза – 0,25-0,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,75-3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза – 0,5-1,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,5-4 мг/сутки). Другие лекарственные средства этой группы (оксазепам, лоразепам и другие) при данном расстройстве малоэффективны.
Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45-60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50-100 мг/сутки).
Дополнительные трудности. Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Для профилактики развития зависимости прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2-3-х недель и сопровождаться врачебным наблюдением (смотри F40).
Психотерапияявляется обязательной частью лечебных мероприятий. Цель – замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются когнитивно-бихевиоральная терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Обязательной частью лечебных мероприятий является психотерапия. Акцент ставится на тренировке социальных навыков; групповых формах работы; также используются психообразование, группы само- и взаимопомощи; психосоциальная реабилитация.
2-й уровень –
Межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.
Обследование и его кратность.Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 2-й уровень.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.
Условия лечения: как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия) – смотри 1-й уровень.
Продолжительность: 6-12 месяцев.
Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий – смотри 1-й уровень.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Условия, характер и алгоритм лечения– смотри 1-й уровень 3-й этап.
3-й уровень –