В практической деятельности служб здравоохранения многих стран мира внедрялось ранее, внедряется и будет внедряться великое множество вариантов анализа КМП, часть из них, не пройдя проверки временем и практикой, сузила свои масштабы, другая часть применяется достаточно широко и эффективно. В целом их можно свести к ограниченному количеству подходов:
- анализ отклонения от установленной «нормы»;
- многофакторный анализ деятельности ЛПУ или отдельного врача;
- анализ структуры ЛПУ или системы здравоохранения;
- анализ технологий ЛПУ или системы здравоохранения;
- анализ результатов деятельности ЛПУ или системы здравоохранения;
- анализ стоимости медицинских услуг;
- анализ опроса населения, врачей, медицинского персонала и пр.;
- анализ деятельности ЛПУ на основании скрининговых программ соответствия заданным критериям качества;
- анализ деятельности ЛПУ по программе, составленной из комбинации перечисленных выше методов.
В конечном итоге те или иные подходы к анализу КМП предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, т. е. наличие стандартов.
Концепции стандартов или эталонов качества медицинской помощи населению лежат в основе методов анализа КМП. Стандарты могут быть выражены по-разному и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т. д.) системы измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы процесса оказания медицинской помощи измеряются в номинальной форме, т. е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует или отсутствует. Такой стандарт носит название структурного (pattern standard). Этим показателем, например, выражается летальность по стационару.
Некоторые элементы стандартов измеряются при помощи более сложной числовой шкалы, например, длительность лечения. Для таких элементов возможна разработка скалярных стандартов с учетом взвешенной средней, дисперсии вариационного ряда, формирования границ допуска (верхней и нижней) и т. п. Элементы, которые оцениваются по их интенсивности: чем больше/меньше, тем хуже/лучше, например, показатели рождаемости, материнской и перинатальной смертности.
Стандарты (нормативы, правила) могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности ЛПУ. Нормативы могут отражать физиологические и психологические аспекты деятельности и результатов. Такого рода стандарты могут быть соотнесены с затратами ресурсов при определении эффективности деятельности, что существенным образом повышает значимость контроля качества.
В середине двадцатого века стандартизация из сферы производства стала широко проникать в производство медицинских услуг. Опыт использования стандартов в промышленности показал, что сколько бы требований и норм ни было включено в стандарт, никогда нельзя быть уверенным в том, что учтены все факторы, определяющие функционирование данного объекта стандартизации в самых разнообразных условиях и в соответствии с индивидуальными нуждами потребителя. Что касается отрасли здравоохранения, то надежность системы стандартов медицинской помощи зависит от стольких составляющих, что только их перечисление займет не один час. Выход из ситуации заключается во внедрении аппарата статистики с применением методов теории вероятностей. С помощью математических методов можно решить некоторые проблемы технологической стандартизации медицинских манипуляций, операций, методов терапевтического воздействия, просчитать вероятность наступления осложнений, создать статистические модели прогноза исхода тех или иных видов стандартизованных медицинских технологий и пр.
С позиций стандартизации, видимо, не следует рассматривать вопросы удовлетворения индивидуальных запросов каждого потребителя медицинских услуг. Регламентация технологий с этих позиций сегодня просто невозможна. Стандарты, которые бы учитывали все индивидуальные запросы, следует отнести к категории «идеальных стандартов».
Среди стран, наиболее активно работающих над созданием стандартов различного типа, следует назвать в первую очередь США, а затем развитые страны Европы. В Азии в вопросах технической стандартизации лидирует Япония. В США настолько быстро растет стоимость медицинской помощи, что создание стандартов из прерогативы медицинских работников превратилось в прерогативу экономистов, математиков-системщиков, которые стали изучать здравоохранение как быстро растущего потребителя национального дохода, и с помощью стандартизации пытаются снизить расходы системы здравоохранения. На основе национальных стандартов создается механизм международной стандартизации через Международную организацию стандартов (ИСО), особенно это касается стоматологии (качество технологий, паст, пломбировочных материалов и пр.). Большинство развитых стран принимают международные стандарты за основу, вносят в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей.
В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того, что стандартизация в здравоохранении важна с точки зрения обеспечения анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует общую характеристику стандартов дать в виде классификатора.
По обязательности выполнения требований следует различать:
· рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т. п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);
· законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т. п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).
По уровню и общей иерархии системы применения различают:
· локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района);
· региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);
· национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
· международные (стандарты, применяемые на международном уровне).
По видам различают следующие стандарты:
· Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень.
· Стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи.
· Технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт.
· Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом.
· Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные.
· Комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности или службы). В качестве примера комплексного стандарта можно рассматривать работу МНТК «Микрохирургия глаза».
Наиболее распространенными и востребованными стандартами для оценки медицинской и экономической эффективности сегодня в мире признана система диагностически родственных групп (Diagnosis Related Groups DRG). Эта система появилась в США, когда возникла проблема оплаты медицинской помощи по программе для пожилых людей (MEDICARE) и программе для малоимущих (MEDICAID). Группа исследователей из Йельского университета под руководством проф. Роберта Фиттера создала систему классификации пациентов по группам, одинаковым по характеру патологического процесса и уровню потребления больничных ресурсов, следовательно, и по стоимости лечения. Им удалось с помощью оригинальной программы группировки данных о госпитализации на ЭВМ (интерактивная система «autogrp») реализовать идею формирования однородности DRG. Если в начале работы реализовывалась идея оценки сроков лечения и определения стандартов в работе организаций профессионального контроля, то в последующем формирование групп производилось по преимущественно медико-демографическим и, в меньшей степени, по клиническим признакам. Основной принцип группировки базировался на том, что сроки лечения рассматривались в качестве зависимой переменной от основного диагноза, наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний или осложнений, возраста, пола, проведения хирургических операций.
В настоящее время существует уже десятый пересмотренный вариант системы, который распределяет всех пациентов на 25 основных диагностических категорий и на 487 групп. Система создана на основе анализа нескольких миллионов медицинских документов больных, каждой DRG присвоен весовой коэффициент сложности лечения пациентов, что позволяет определить уровень использования ресурсов и стоимость лечения (Cost Weight). Система DRG широко используется в США, некоторых странах Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. В Европе несколько международных организаций (Совет Европы, Организация экономического сотрудничества и развития, Европейское бюро ВОЗ, Европейский союз, Европейский комитет по системам классификации больных и Европейский комитет по стандартизации) стимулируют исследования по внедрению DRG в практическую деятельность больниц, кроме того, начали работать два международных проекта по изучению внедрения системы DRG в Европе — проекты Case Mix and Severity и Case Mix and Resource Management. Во Франции DRG получили наименование однородных групп пациентов (groups Homogenes de malades). Министерство социального развития утвердило применение собственного классификатора объединенных нозологий для формализации эпикризов и перехода за счет этого к автоматизированной обработке медицинской информации. С помощью сопоставления потоков информации о госпитализации в сгруппированном виде и характеристик использования больничных ресурсов появилась реальная возможность эффективного использования последних. Эта система носит название PMSI (Le projet de medicalisation du systeme d`information). Похожие проекты внедряются в Швейцарии, ФРГ, Бельгии и других странах. В Японии в основу классификатора положены не нозологические критерии, а лечебно-диагностические процедуры, измеренные в баллах (1 балл равен 10 иенам). В Англии подобного рода информационная система разрабатывается в рамках проекта CASPE (Clinical Assountability Science Planning and Evaluation Research) в Лондонском институте гигиены и тропической медицины с целью адаптации американских методик. Результаты подтвердили возможность перехода к использованию DRG в автоматизированной системе контроля качества и эффективности.
Сам принцип построения системы DRG является отражением национальной системы оказания медицинской помощи США, и механический перенос этой системы в другую страну невозможен. Однако основой для разработки национальных версий DRG служит классификация, разработанная и принятая в США в 1982 году. В качестве примера считаем возможными привести систему DRG, изданную в 1988 году, включающую в себя 477 DRG, которые объединяются в 23 основные диагностические категории (ОДК), выделенные по органосистемному и этиопатогенетическому принципам, а также с учетом принадлежности заболевания или состояния к определенной медицинской специальности. Принимая во внимание различную стоимость лечения пациентов хирургического и терапевтического профиля, большинство ОДК разделено на два класса — хирургический и терапевтический, где DRG хирургических больных определяется объемом оперативного вмешательства, DRG терапевтических — по основному диагнозу при поступлении в больницу. При производстве нескольких операций затраты определяются по стоимости наиболее сложной из них, а степень сложности определяется по специально созданному классификатору.
Таблица 1
| ОДК, принятые в США* | |
| Наименование ОДК | № DRG, входящих в ОДК |
| Болезни нервной системы | 1–35 |
| Болезни и нарушения органов зрения | 36–48 |
| Болезни уха, горла и носа | 49–74 |
| Болезни органов дыхания | 75–102 |
| Болезни системы кровообращения | 103–145 |
| Болезни системы пищеварения | 146–190 |
| Болезни печени, желчных путей и поджелудочной железы | 191–208 |
| Болезни костномышечной системы и соединительной ткани | 209–256, 471 |
| Болезни кожи, подкожной клетчатки и молочной железы | 257–284 |
| Болезни эндокринной системы, нарушение питания и обмена веществ | 285–301 |
| Болезни почек и мочевыводящих путей | 302–333 |
| Болезни мужской репродуктивной системы | 334–352 |
| Болезни женской репродуктивной системы | 353–369 |
| Беременность, роды, послеродовый период | 370–384 |
| Новорожденные и их состояние в перинатальном периоде | 385–391 |
| Болезни крови и кроветворных органов | 392–399 |
| Миелопролиферативные заболевания | 400–414, 473 |
| Инфекционные и паразитарные болезни | 415–423 |
| Нарушения психики | 424–432 |
| Алкоголизм и токсикомания | 433–437 |
| Травмы, отравления и токсические эффекты лекарственных препаратов | 439–455 |
| Ожоги | 456–460, 472 |
| Факторы, влияющие на здоровье человека, и другие контакты со здравоохранением | 461–467 |
С введением системы DRG резко увеличилась потребность в вычислительной технике, начали создаваться специальные информационные системы. Конгресс США принял решение об учреждении по всей стране организаций по использованию профессиональных стандартов. Основной целью этого решения является внедрение механизмов, исключающих немотивированные расходы на ненужные назначения врачей и статистическую оценку результатов лечения. Признано, что наиболее важным свойством DRG как измерителей медицинского обслуживания становится наличие статистически устойчивой связи между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечными результатами деятельности медицинских учреждений, что имеет большое значение для формализации и стандартизации качества и эффективности медицинской помощи. Однако следует отметить, что стандартизация коснулась в основном системы «МЕДИКЭР», что касается частного страхового рынка, то здесь успехи во внедрении стандартизации минимальны.
Более 20 стран закупили пакеты интегрированных программ случаев госпитализации, в которые заложены многочисленные формы инструкций по принятию решений врачами при различных заболеваниях, и создают их национальные версии. Следует отметить, что многие практикующие врачи весьма отрицательно отнеслись к системе DRG. Россия не осталась в стороне от процессов стандартизации медицинской помощи, набирающих темпы за рубежом. Со времени внедрения хозяйственных отношений в здравоохранение и введения Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» начала разрабатываться система расчетов с медицинскими учреждениями по критериям DRG, которые в России принято называть КСГ (клинико-статистические группы). С 1982 года DRG в США широко используются для расчетов с больницами. Была апробирована система перспективной оплаты по DRG программы «МЕДИКЕЙР», что изменило показатели больничной деятельности следующим образом:
· сократилось число госпитализаций;
· сократились расходы на одну госпитализацию;
· улучшилось качество ведения медицинской документации;
· появилась возможность анализа влияния на течение болезни сопутствующих заболеваний.
Как любая система стандартизации, да еще в такой сложной сфере, как здравоохранение, система DRG или КСГ имеет как достоинства, так и недостатки.
К достоинствам следует отнести использование стандартов диагностики и лечения, возмещение расходов в расчете на одного пациента, что в определенной мере стимулирует более экономичное и рациональное использование ресурсов, оценка деятельности ЛПУ по конечному результату, возможность оценки качества деятельности как отдельного работника, так и коллектива в целом, создание перспективы для оптимизации управления медицинскими и организационными технологиями в стационарах, оперативное выявление отклонений в сроках лечения, эффективности финансовой политики ЛПУ.
К недостаткам системы DRG следует отнести стимулирование в некоторых случаях преждевременной выписки пациентов, отбор на госпитализацию больных с неосложненным течением заболевания в сочетании с отсутствием сопутствующей патологии, госпитализацию пациентов амбулаторного профиля, недостаточный учет зависимости финансовой компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений.
В 1993 году, а в некоторых территориях России и раньше, при реализации договорных отношений между ЛПУ и страховыми медицинским организациями была использована система КСГ, когда врач стационара должен был провести обследование и лечение пациента не ниже указанного в стандарте уровня, причем ограничиться минимумом следует только при условии достижения запланированного результата. Оплаты же по КСГ во многих территориях добиться было трудно в связи с низким уровнем информационных технологий в ЛПУ, что и предопределило оплату по среднепрофильным тарифам, рассчитанным на основе нормативов показателей срока и стоимости лечения по каждой специальности, т. е., по сути дела, по упрощенному варианту КСГ. Единственным преимуществом этого упрощенного метода была простота определения тарифов и ведения расчетов за стационарную помощь.
Что касается недостатков, то за прошедшее с 1993 года время работы ЛПУ в договорных отношениях с филиалами Хабаровского краевого фонда ОМС, выполняющих роль страховых медицинских организаций в Хабаровском крае, их число было значительным. В значительной степени они повторяли перечень, указанный ранее по системе DRG, однако были и свойственные только упрощенному варианту КСГ. Это, прежде всего, повальная госпитализация пациентов амбулаторного профиля. Проверки, проводимые как органами управления здравоохранения, так и филиалами фондов ОМС, выявляли от 12 до 32% пациентов, отпущенных из стационаров с пятницы по понедельник, т. е. пациентов, не получающих стационарного лечения 2–3 дня в неделю и являющихся, по сути, пациентами амбулаторного профиля. В то же время мнение медицинских экспертов, базирующееся на сотнях проведенных экспертиз страховых случаев, указывает на то, что эта цифра по отдельным стационарам городов Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре занижена. В этой ситуации поликлиники легко перекладывают на стационары часть своей работы. И еще одним серьезным недостатком внедрения оплаты по упрощенному варианту КСГ стала необходимость проведения экспертизы обоснованности госпитализации в достаточно широких масштабах, что привело к дополнительным расходам на экспертизу КМП. Анализ реестров (счетов) за оказание медицинской помощи стационарным пациентам показывает, что фактическая продолжительность среднего случая лечения в стационаре значительно меньше заложенной в КСГ, т. е. последние требуют регулярного пересмотра.
Кроме системы DRG, многие специалисты, работающие по программам обеспечения повышения уровня КМП, отдают предпочтение специальным формам регистрации и оценки (протоколам и алгоритмам) деятельности и методам принятия клинических решений. Алгоритмы отражают логику последовательности процесса принятия решения на основе данных множества диагностических процедур, вероятности проявлений особенностей в течении заболевания и внесения корректив в лечебно-диагностический процесс. Принятие решений таким образом предполагает построения «дерева» целей и «дерева» решений.
Алгоритмы широко применяются в системе подготовки и переподготовки медицинского персонала и врачей. Внедрение системы алгоритмов и формализованных методов в медицинскую практику наталкивается на усиленное противодействие со стороны врачей. Тем не менее в определенных областях оказания медицинской помощи населению система алгоритмов получила широкое распространение, это прежде всего диагностика и терапия неотложных состояний, диабетология, кардиология, гематология и пр. Принципы алгоритмов можно использовать в виде математических уравнений в процессе принятия клинических решений. Степень вероятности с учетом чувствительности диагностических тестов может быть также выражена математическими формулами. Использование этого подхода в принятии решений относительно отдельных категорий пациентов отражено в работах по ретроспективной оценке качества с помощью метода картирования критериев («criteria mapping»).
Алгоритмическая логика, которой следовали врачи при оценке развития болезни, формализована в анализе лечебно-диагностических мероприятий. Одна из положительных сторон использования алгоритмики — возможность проведения индивидуальной оценки клинических данных; эта методика устраняет основные трудности, обусловленные применением критериев оптимальной медицинской помощи (DRG, КСГ и пр.). Оценка по алгоритмам целесообразна также в отношении неспецифических симптомов, таких, как боль в груди, боль в пояснице, расстройство стула и пр.
Вполне возможно, что дальнейшее накопление опыта подготовки клинических решений повысит достоверность и обоснованность методов оценки технического качества оказания медицинской помощи.
Многолетний опыт работы в качестве консультанта в краевом бюро судебно-медицинской экспертизы, краевой клинической детской больнице, в более поздние сроки в краевом фонде ОМС и управлении здравоохранения администрации края позволяет мне сделать заключение, что вопросы технического качества в деятельности врача не всегда дают исчерпывающую характеристику качеству его работы, поскольку непосредственно связаны с профессиональными навыками. Профессиональная же готовность врача обеспечивать качественную работу определяется более широкими категориями, чем знания и навыки. В этом смысле имеет большое значение деонтологическое содержание его профессиональной деятельности, весь комплекс ответственности и обязанностей врача по отношению к больному. Поэтому анализу данных «нетехнических» аспектов деятельности врача в проблеме оценки и обеспечения КМП отводится особая роль. В некоторых экспертных случаях бывает трудно определить приоритет нарушений, повлиявших на исход заболевания, то ли это проблемы недостаточного клинического опыта, то ли это недостаточный опыт интерперсональных отношений (взаимоотношения врач-пациент).
В целом деятельность врача наиболее часто оценивается по данным, полученным при анализе медицинской документации, а в некоторых случаях по данным специально созданных формализованных документов (карт экспертного контроля). Конечно, анализ истории болезни стационарного больного даст больше материалов для экспертного заключения, чем анализ амбулаторной карты, которая имеет, как правило, недостаточно сведений для анализа. Экспертиза деятельности врачей первичной медико-санитарной помощи с этой точки зрения весьма затруднена. И все-таки экспертная оценка имеет ряд преимуществ перед установочными критериями в смысле определения состояния пациента, учета всех факторов болезни, влияющих на процесс принятия решений и на результаты оказания медицинской помощи. В конечном счете, экспертные оценки деятельности врача относятся к наиболее простым, доступным и наиболее приемлемым методам выявления недостатков оказания медицинской помощи населению, хотя и не могут быть использованы для определения точных параметров эффективности, анализа контура «затраты-результат».
В России в течение многих лет при анализе КМП не рассматривался вовсе или рассматривался весьма поверхностно важный компонент уровня КМП (а при многих болезнях основной): уход за больными, точнее, выхаживание больного. Если чисто механическим способом отделить «уход» от лечения, то это приведет к обособлению стандартов. Формирование правил или нормативной основы лечения и ухода за больными предполагает выявление и оценку всех особенностей этой работы, причем не с профессиональной позиции, а с позиции пациента и принятых в обществе морально-этических норм. Методологически оценка сводится к определению объемов и структуры работы по уходу за больными, ее результатов, т. е. оценивается качество деятельности, увязанное с затратами ресурсов и результатами или эффектами изменения состояния здоровья. К сожалению, в течение последних десятилетий в России система ухода за больными в силу низкой профессиональной подготовки медицинских сестер, снижения их числа по отношению к числу врачей, привлечение медицинских сестер к уборке помещений и т. п., практически отсутствует. Это оказывает существенное влияние на КМП, в первую очередь, в ЛПУ стационарного профиля.