Миелопролиферативные заболевания -группа заболеваний костномозгового происхождения, клональной природы из патологически измененных клеток с нарушением пролиферации и сохранением дифференцировки
Синдромы этого проявления хроническая миелогенная лейкемия, истинная полицитемия (болезнь Вакеза), идиопатический миелофиброз, эссенциальный тромбоцитоз. Общий признак данных состояний характеризуется возможностью перехода из одного заболевания в другое. Как правило, хронического течения, но могут трансформироваться в агрессивную фазу или острую лейкемию.
Полицитемия(polycetemia vera rubra - истинная красная полицитемия, болезнь Вакеза) развивается у людей старших возрастов. Ведущим признаком является резкое возрастание количества эритроцитов и гематокрита (до 90%) Течение полицитемии длительное.
Хронический миелоз (хроническая миелогенная лейкемия) встречается примерно в 25% случаев всех лейкозов и наиболее часто поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет. Этот вид лейкоза протекает обычно в выраженной лейкемической форме. В мазке отмечается «полный набор» клеток миелоидного ряда - от миелобластов до зрелых сегментоядерных лейкоцитов. Характерным для миелолейкоза является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома), которая возникает вследствие реципрокной транслокации между хромосомами 9 и 22.
Эссенциальная тромбоцитемия (эссенциальный тромбоцитоз, первичная тромбоцитемия)- хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка, повышенной пролиферацией мегакариоцитов и избыточным образованием тромбоцитов. В мазке периферической крови могут определяться агрегаты тромбоцитов, гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов. В костном мозге определяются мегакариоцитарная гиперплазия и множество новообразованных тромбоцитов.
Идиопатический миелофиброз (остеомиелосклероз, миелосклероз с миелоидной метаплазией) -хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга и появлением экстрамедуллярных очагов гемопоэза; сопровождается гепато- спленомегалией с миелоидной метаплазией данных органов.
15. Определение понятия «гемостаз». Основные факторы, обеспечивающие процесс гемостаза. Этапы взаимодействия плазменных коагулирующих факторов при образовании тромба.
Реологические (текучие свойства крови), как и противоположное состояние - гемостаз обеспечиваются многокомпонентной системой, не имеющей единой органной локализации. При повреждении стенки сосудов имеет место остановка кровотечения или гемостаз.Гемостаз - эволюционно сложившаяся защитная реакция организма, основа которой взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов, тканей и органов, обеспечивающих резистентность стенки сосудов к механическим воздействиям и остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Морфологическим проявлением гемостаза является образование тромба.
Системы и органы, ответственные за процессы реологии и/или гемостаза можно распределить следующим образом:
-сосудистая стенка с эндотелиоцитами
-специализированные клетки - тромбоциты
-плазменные факторы свертывания крови
-антикоагулянтная система
-фибринолитическая система
-печень, как основной орган, обеспечивающий основные плазменные прокаогулянтные и антикоагулянтные компоненты.
-все клетки организма, в том числе и клетки крови, способны к выработке прокоагулянтов, компонентов фибринолитической и антикоагулянтной систем.
Каждая из систем, коагулянтная, антикоагулянтная и фибринолитическая - многофакторны. Нарушение взаимодействия внутри системы или между системами будет проявляться либо в склонности к тромбообразованию, либо в склонности к кровоточивости (геморрагические диатезы).
Роль сосудистой стенки в гемостазе и поддержании реологических свойств крови.
Эндотелиальные клетки внутри кровеносных сосудов формируют полупроницаемый барьер между внутрисосудистым сектором и интерстициальным пространством. Монослой эндотелиальных клеток –первый защитный барьер в предотвращение геморрагических проявлений и тромбоза.
Все компоненты сосудистой стенки - эндотелий, субэндотелий, средняя и наружная оболочка участвуют в реакции на повреждение.
Антикоагулянтные свойства эндотелия.
- отрицательный заряд цитоплазматической мембраны эндотелия
- синтез гепарин-сульфата
-синтез основного физиологического антикоагулянта- антитромбина III (АТ III) и секреция в просвет сосуда комплекса гепарин-сульфат-АТ III
- синтез тромбомодулина (гликопротеин в составе мембраны эндотелия).
- синтез протеина С и протеина S (антикоагулянты)
- фиксация с помощью специальных рецепторов комплекса гепарин-антитромбин III
- угнетает прокоагулянтную функцию моноцитов
- синтезирует ингибитор адгезии лейкоцитов.
- синтез простагландина (простациклина) I2 (PGI2).
- синтез оксид азота
- синтез активатора плазминогена
Прокоагулянтные свойства.
- cинтез фактора Виллибранда, (антиген фактора VIII), компонент необходимый для адгезии тромбоцитов
- активация фактора XII (фактор контакта-Хагемана), образование протромбиназного комплекса
- секреция тканевого фактора (ТФ), высвобождаемого при активации эндотелиальных клеток. Индукторами синтеза ТФ могут служить тромбин, липополисахарид (ЛПС), цитокины, гипоксия, окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).
- связывание факторов: IХа (антигемофильный глобулин В - ф-р Кристмасса), VIIIa (антигемофильный глобулин А), высокомолекулярный кинин.
- содержат фактор V.
-АДФ; при выделении из эндотелиальных клеток АДФ связывается с рецепторами на тромбоцитах и индуцирует их агрегацию.
- эндотелин 1, вазоконстриктор.
ФАТ – фактор активирующий тромбоциты.
- IL-1, TNF-α
- тромбоксан А2, продукт метаболизма арахидоновой кислоты - обладает местным вазоконстрикторным действием, способствует активации тромбоцитов
- ингибиторы активатора плазминогена, (PAI-I, PAI-2).
- через экспрессию на клеточной мембране адгезивных молекул способствуют адгезии лейкоцитов и моноцитов
Клеточное звено гемостаза.
Тромбоциты – безъядерные клетки крови, наименьшие по размеру форменные элементы крови, образуются из самых крупных костномозговых клеток – мегакариоцитов.
В стабильных условиях количество циркулирующих тромбоцитов поддерживается на определенном контролируемом диапазоне.
Норма тромбоцитов в крови:
| у взрослых | 180 — 320 *109/л |
| у беременных | 150 — 380 *109/л |
| у новорожденных | 100 — 420*109/л |
| у детей старше 1 года | 180 — 320*109/л |
В цитоплазме неактивированных тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул: а-гранулы, плотные гранулы, лизосомы и пероксисомы. Наиболее многочисленные а-гранулы. Плотные гранулы (β-гранулы) содержат АТФ, АДФ, ГТФ, ГДФ, ионы Са2+, серотонин, катехоламины. Лизосомы (γ-гранулы) - кислые гидролазы, а пероксисомы — каталазу.
Компоненты a-гранул тромбоцитов и их предполагаемые функции
| компонент | Функция |
| Тромбоцитарный фактор роста ТрФР | Репарация за счет деления фибробластов |
| Трансормирующий фактор роста b (ТФРb) | Репарация ткани |
| Тромбоцитарный фактор 4 (ТФ 4) | Нейтрализация гепарина, воспаление |
| b- тромбоглобулин -b ТГ | Воспаление, репарация ткани |
| Ф. Виллебранда | Свертывание. Адгезия тромбоцитов |
| фибриноген | Свертывание, агрегация тромбоцитов |
| Фактор V | Свертывание |
| Протеин S | Антикоагулянт |
| альбумин | Связывание гормонов, токсинов, лекарственных препаратов |
| иммуноглобулин | Иммунитет |
На тромбоцитарных мембранах имеются рецепторы
- для физиологических медиаторов активации тромбоцитов (АДФ, адреналина, серотонина и тромбоксана А2) и для Fc-фрагмента иммуноглобулинов.
- рецепторы, играющие важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов, которые связываются с фибриногеном, коллагеном, фактором Виллебранда и опосредуют процессы активации тромбоцитов и изменения их формы