Трансплантология является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии.
Начало развития трансплантологии можно датировать 1954 г., когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. Академик Б. В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа.
Пересадка от почек живых доноров явилась первым направлением в трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т. д.
Право на принесение жертвы в пользу близкого человека широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора. С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанной и бескорыстной жертвой.
Условия, при которых эти принципы выполняются:
1) добровольность (отсутствие принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную и финансовую зависимость);
2) альтруизм (исключение коммерческих сделок);
3) осознанность жертвы (основывается на полноте информации о возможном риске и о шансах на успех, предоставляемой врачом).
Донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно.
Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тело человека превращается в товар. Богатый выживает за счет бедного. Однако нужно помнить, что простой запрет на продажу органов формирует теневой рынок этих услуг. Избежать негативных последствий можно путем легализации торговли органов от живых доноров (что неприемлемо), либо посредством разработки комплекса мер, способных:
1) эффективно контролировать запрет коммерциализации;
2) улучшить финансирование программ по трансплантологии и усилить социальную защиту населения.
4.2. Этические проблемы пересадки органов от трупа. Типы забора органов для трансплантации от трупа
Использование трупа человека в качестве источников органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:
· Моральные проблемы процедуры забора органов.
· Проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов трансплантологии.
· Этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями.
Концепция смерти мозга, разработанная в неврологии, породила вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации. Следует заметить, что для трансплантологов именно концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов.
Существует три типа забора органов от трупа:
· Рутинный забор (СССР).Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. Они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытия, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для различных целей. Тело умершего человека трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Подобные практика и отношение морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела;
· Забор, основанный на презумпции согласия. Этот забор отличается от рутинного тем, что, хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции;
· Забор, осуществляющийся через механизмы информационного согласия (США, Голландия, Португалия).Информационное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласие членов семьи после его смерти. Такой подход выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции. Человек имеет возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом.
4.3. Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации
Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи, существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите.
Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия:
1. Критерий лотереи (отбор пациентов для трансплантации проходит по принципу совместимости пары «донор — реципиент», так называемая «Природная лотерея»);
2. Критерий очередности.
Однако во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов, а также иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов, для тех, кто потерял здоровье из-за ненормального образа жизни — наркоманов, алкоголиков.
В Беларуси при распределении органов для трансплантации специалисты-трансплантологи руководствуются тремя критериями:
· Степень совместимости.
· Экстренность ситуации.
· Длительность нахождения в «листе ожидания».
Все три критерия абсолютно объективны, но всегда есть сомнения, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента — это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады.
4.4. Этические проблемы трансплантации фетальных органов и тканей
Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся абортированию — как самопроизвольному, так и искусственному. Причем последний вид аборта является основным источником трансплантатов, так как самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами для пересадок.
Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в XIX веке. В 1881 г. К. Леопольд пересаживал плодный эпителий экспериментальным животным. Будучи менее дифференцированы, чем у взрослого организма, клетки плода напоминают по своим биологическим качествам раковые, но не обладают патологическими свойствами. Как и раковые, плодные клетки лучше выживают в чужеродной среде организма реципиента.
В 30-х гг. ХХ века предпринимались попытки разработать метод лечения диабета путем пересадки панкреатической железы плода после предварительного культивирования. Аналогичным способом пытались лечить недостаточность щитовидной и паращитовидной железы.
Интенсивные исследования и эксперименты в этой области велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что пересадка больным, страдающим паркинсонизмом или болезнью Гентингтона, эмбриональных тканей мозга приводит к существенному улучшению их клинического состояния. Иные методы лечения этих заболеваний не обладают выраженным терапевтическим эффектом. Известны попытки лечения путем пересадки фетальных тканей больных синдромом Дауна, диабетом и других заболеваний.
Поскольку аборт является условием получения тканей для трансплантации, то его допустимость оказывается одной из центральных моральных проблем на пути развития рассматриваемого типа новых медико-биологических технологий. Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок формировалась и формируется независимо от моральной оценки аборта.
Трансплантация фетальных тканей не является единственной областью утилизации абортированных плодов в современной медицине. Человеческие плоды широко используются для получения вакцин, например, против полиомиелита. Трудно переоценить значение этой вакцины для спасения жизней и здоровья многих миллионов детей во всем мире. Эмбрионы используются и при диагностике многих вирусных заболеваний. Неоценимо значение научных исследований абортированных плодов для эмбриологии человека, выяснения причин врожденных и генетических заболеваний, разработки новейших методов внутриутробной хирургии и терапии различных форм патологии.
4.5. Этические аспекты ксенотрансплантации
Ксенотрансплантация — это пересадка органов и тканей от животных к человеку. Попытки переливать кровь от животных к человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. В США ежегодно более 3 тыс. человек умирают, не дождавшись подходящего органа.
Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку использование их в качестве доноров вызывает возражения защитников прав животных. Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Однако, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний.
Ксенотрансплантация ставит фундаментальную этическую проблему — является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдание и боль, а также вызывать смерть других живых существ.
ТЕМА 5