В настоящее время наиболее широко применяются следующие операции на щитовидной железе:
1) удаление части органа (резекция);
2) полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Наиболее частой патологией щитовидной железы является
диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широкое распространение метод субтотальной субфасциальной резекции, разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его применениюснизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни.
Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву
Положение больного: на спине с валиком под лопатками.
Техника:
• воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;
• продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами;
• захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толщ или под второй фасцией;
• рассечение париетального листка внутришейной фасции;
• выделение железы из ее капсулы;
• освобождение перешейка и пересечение его между двум зажимами;
• вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;
• последовательный субфасциальный и субкапсулярный за хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли;
• тщательный гемостаз;
• ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;
• промывание операционной раны раствором новокаина (дл удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы);
• удаление левой боковой доли щитовидной железы теми ж приемами;
• ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.
Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредит развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани железы.
Осложнения:
1) кровотечение;
2) повреждение гортанных нервов (одностороннее — осип лость голоса, двухстороннее - асфиксия);
3) удаление паращитовидных желёз (тетания);
4)повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при давлении трахеи и гортани зобом;
5) воздушная эмболия (повреждение вен шеи);
6) тиреотоксический криз (плохое промывание раны раствором новокаина и дренирование послеоперационной раны);
7) микседема (при удалении большого количества ткани железы);
8) асфиксия (при большом зобе, вызвавшем лизис колец трахеи).
Операции на сосудах шеи Особенности операций на венах шеи
• значительное кровотечение из вен шеи (при натуживании и кашле в них возникает довольно высокое кровяное давление) - операция ведется только при полной анестезии;
• хрупкость вен - не следует оставлять на сосудах кровоостанавливающие зажимы в ране и пользоваться колющими инструментами;
• опасность развития воздушной эмболии (вследствие тесной связи стенки вен с шейными фасциями, близости сердца и отрицательного давления в грудной полости) - анато-мичное оперирование под контролем глаза, а при необходимости пересечения вены, ее необходимо вначале перевязать и затем пересечь.
Операции на сонных артериях
Оперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонныхартерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания) сосцевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно-подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на передней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка лежит г. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смещается кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисходящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней поверхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв.
Перевязка сонных артерий
Перевязка сонных артерий при их повреждении может производиться вкрайних случаях, когда не удается наложить сосудистый шов. Это связано с высокой вероятностью развития необратимых расстройств, прежде всего, мозгового кровообращения.
Правила:
1. Перевязку общей, наружной и внутренней сонных артерий проводят не ближе 1 см к бифуркации:
· бифуркация - место расположения синокаротидной рефлексогенной зоны, раздражение которой приводит к усугублению нарушения мозгового кровообращения;
· у места перевязки сосуда образуется тромб, который может закрыть развилку - основной путь коллатерального кровообращения.
2. Перевязку наружной сонной артерии лучше выполнять между верхней щитовидной и язычной артериями.
3. Для перевязки сосудов иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены - профилактика повреждения вены.
Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии
Удаление атеросклеротической бляшки вместе с измененной интимой выполняется при локальном атеросклеротическом поражении сонной артерии. Выполняют продольный разрез всехслоев общей сонной артерии вобласти ее бифуркации. Лопаткой для эндартерэктомии отслаивают измененную интиму вместе сатероматозными массами и медию от адвентиции. Измененная интима сонной артерии или постепенно переходит в неизмененную и легко тупо отделяется от подлежащих слоев, или пересекается циркулярно на этом уровне с последующим ее подшиванием к стенке артерии несколькими узловыми швами. Операцию заканчивают ушиванием разреза стенки сонной артерии или вшиванием в него «заплаты».
Резекция внутренней сонной артерии с протезированием
Выполняется при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии со стенозом, аневризме. Внутреннюю сонную артерию пересекают косо в дистальном сегменте
на границеизмененной и неизмененной стенки, а в проксимальном - у бифуркации общей сонной артерии. Накладывают дистальный анастомоз между внутренней сонной артерией и синтетическим протезом. Проксимальный анастомоз протеза формируют со «старым» устьем внутренней сонной артерии.
Операция при врожденной мышечной кривошее
Операцию обычно производят в возрасте 1-2 лет. Оперативный доступ: поперечный разрез длиной 3-4 см, выше ключицы, в области прикрепления грудино-ключично-цевидной мышцы.
Техника:
• продольное рассечение фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделение ножек, подведение под них зонда;
• освобождение сухожильной части мышцы на протяжении 3-4 см и поперечное пересечение по зонду;
• сшивание концов пересеченных ножек;
• послойное ушивание раны;
• фиксация головы в гиперкорригированном положении так, чтобы ухо касалось плеча здоровой стороны, а лицо поворачивают в противоположную сторону на 2-3 недели.
Хирургическое лечение свищей шеи Иссечение срединного свища шеи
• введение в свищ 1-2 мл 1% водного раствора метиленовой сини;
• опальный окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении длиной не менее 2-3 см, включающий рубцовоизмененные ткани вокруг свищевого отверстия;
• отделение стенки свищевого хода, окрашенного метиленовым синим, от окружающих тканей (если свищ непосред ственно подходит к подъязычной кости, то его иссечение производится с резекцией кости).