- Нарушения сердечного ритма и проводимости.
- Острая сердечная недостаточность.
- Кардиогенныи шок.
¦
Советы позвонившему.До приезда бригады СМП
- уложите больного со слегка возвышенным головным концом;
- создайте абсолютный постельный режим;
- обеспечьте тепло и покой;
- дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин;
- если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты;
- найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП;
- не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика.
Обязательные вопросы.
- Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?
- Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?
- Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
- Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)
- Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?
- Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)
- Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?
- Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?
- Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин-или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностикеинфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/или летального исхода)
Осмотр и физикальное обследование.
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
- Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.
- Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).
- Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.
- Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.
- Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).
- Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.
- Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): наличие IIIтона сердца или наличие IV тона сердца; появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
- Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.
Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.
Инструменталные исследования.
- Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:
- Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз), так называемая монофазная кривая.
- Наличие глубокого и широкого зубца Q или формируется зубец QS (признак трансмурального инфаркта миокарда)
- Проводится тест тропонина
Лечение.
Положение больного лежа со слегка приподнятой головой.
Нитроглицерин(например, нитрокор"), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.
Нитроглицерин(нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).
Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин).
Ацетилсалициловая кислота(аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.
Взрослые: 100 – 300 мг в сутки.
Пропранолол(например, обзидан, анаприлин) 0,1% раствор в ампулах по 5,0 мл (1мг/мл).
Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл).
Морфин(морфина гидрохлорид") 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).
Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Стрептокиназа(стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME.
Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.
Алтеплаза(актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.
Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.
Гепарин натрия(например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл.
Взрослые: в/в 5 тыс. ME.
Надропарин кальций(фраксипарин) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.
Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: - 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; - 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; - 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; - 80-100 кг - 0,8 мл; аболее 100 кг - 0,9 мл.
Алгоритм действий фельдшера
При остром инфаркте миокарда
На догоспитальном этапе.
| № п/п | Действия фельдшера | Обоснование |
| 1. | Провести расспрос о характере боли | Для постановки диагноза |
| 2. | Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия и аускультация сердца и легких) | Для определения тактики фельдшера. |
| 3. | Исследования -снять ЭКГ -проводится тест тропонина | оценить наличие ишемических изменений. положительный тест признак острого ИМ |
| 4. | Придать больному удобное положение (полулежа ) | Уменьшение физической нагрузки. |
| 5. | Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5–1мг, или аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.) -нитроглицерин в/в капельно10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (2—4 капли в мин) | Расширяет коронарные артерии, уменьшает гипоксию миокарда, тем самым уменьшает зону некроза. |
| 6. | Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 250 мг разжевать | Обладает антиагрегантными свойствами, препятствует образованию тромбов. |
| 7. | Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в | Наркотические анальгетики снимают боль при инфаркте миокарда |
| 8. | Пропранолол (обзидан, анаприлин) 0,1% раствор в ампулах по 5,0, в/в медленно вводят 0,5—1 мл. | при повышении артериального давления |
| 9. | -Стрептокиназа 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин. | Тромболитическия терапия |
| 10. | -Гепарин в/в 5 тыс МЕ. -Фраксипарин 9,5 тыс. ME /мл, шприцы однодозовые (доза 100 МЕ/кг) | Тромболитическия терапия |
| 11. | Больного срочно госпитализируют с приподнятым головным концом. | Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим. |
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;
В.И. Маколкин, стр. 176 – 190.
Вопросы для самоконтроля:
- Дайте определение инфаркта миокарда.
- Опишите клиническую картину инфаркта миокарда.
- Сравните симптомы стенокардии с симптомами инфаркта миокарда.
- Опишитеатипичные формы инфаркта миокарда в остром периоде.
- Укажите осложнения инфаркта миокарда в остром периоде.
- Какие признаки инфаркта миокарда можно увидеть на ЭКГ?
- Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при остром инфаркте миокарда.
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность— полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока), при этом развивается отек легких.
Отёк лёгких— накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.
Этиология.Сократительная способность миокарда снижается в результате:
- уменьшения функционирующей массы миокарда,
- гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,
- снижения податливости стенки камер.