При протезировании пациентов съемными пластиночными протезами фотоотверждаемыми материалами можно использовать сочетание литых металлических базисов из КХС или нержавеющей стали и материалов Dentacolor (фирмы Kulzer) и «Оксомат базисный» (фирмы «Оксомат»).
Литые металлические базисы изготавливаются с учетом клинической картины в полости рта по общепринятой методике. При моделировании каркаса делаются ретенционные пункты для крепления фотополимера. После отливки и проверки металлических каркасов в полости рта на рабочих моделях создают изоляционный слой с помощью изоляционного лака. Фотополимеры наносят послойно — толщиной до 1,5-2,0 мм за 1 раз. Затем проводят отверждение материалов в фотополимеризаторах Essia или Dentacolor XS в течение 90 с. Вслед за этим протезы тщательно шлифуют, полируют и покрывают слоем материала Palaseal (фирмы Kulzer), служащим одновременно защитным, декоративным и улучшающим качество наружной поверхности базисов протезов.
Преимущество методики заключается в быстроте и точности изготовления съемных протезов без повреждения рабочих моделей, что позволяет проводить коррекцию конструкций в случае необходимости при минимальной затрате материалов и времени.
В 1986 г. был предложен технополимер Dental D для изготовления эластических кламмеров. В многочисленных зарубежных публикациях сообщалось, что данный материал является не только лидирующим технополимером, но и что с его созданием наступила новая эра пластмасс, позволяющая решить многие сложные задачи, стоящие перед ортопедами-стоматологами при проведении зубного протезирования.
Dental D — это термопластический полимер без мономера. По химическому строению это ацетатная смола на основе по-лиоксиметилена. С этим материалом работают так же, как и с пластмассами, предназначенными для литья (например, системы «Ла Каст»), и все операции выполняются посредством литейного аппарата с инъекционной системой MG-NEWPRESS.
Будущую конструкцию зубного протеза изготавливают из воска, создают литниковую систему, после чего проводят замену воска на полимер.
Основными положительными свойствами Dental D являются:
1) исключительная устойчивость к растяжениям и ударам;
2) оптимальное соотношение твердости и вязкости;
3) оптимальная упругость и устойчивость к вибрации;
4) низкий коэффициент статического и динамического ; трения;
] 5) оптимальная устойчивость к активным реагентам;
6) высокая устойчивость к изнашиванию;
7) высокая память формы;
8) биологическая нейтральность;
9) высокая эстетичность (большая цветовая гамма);
10) экономичность;
11) технологичность.
Однако материалу Dental D присущи и недостатки:
1) отсутствие химического соединения между искусственными пластмассовыми зубами и технополимером;
2) невозможность провести ремонт протезов из данного материала без использования других химических или светоотверждаемых полимеров;
3) сложность создания полихромных зубных протезов.
Технология изготовления протезов с армированными базисами
Наряду с металлическими базисами упрочнение базисов пластиночных протезов возможно более доступными и недорогими в технологическом отношении способами. В последние годы широкое развитие в мире получили методики армирования ортопедических конструкций протезов. Они позволяю! значительно повысить выносливость протезов по сравнению с базисами, не содержащими металлической основы. В основном это касается таких физико-механических характеристик, как прочность на изгиб. Если учесть тот факт, что профиль поверхности протеза достаточно рельефный, то возникающие во время приема пищи деформационные нагрузки создают в пластмассовом базисе зоны повышенного напряжения. Эти зоны дают начало образованию трещины, приводящей впоследствии к перелому базиса протеза. По данным исследователей, от 10 до 15 % протезов имеют переломы в первый год пользования. Со временем этот показатель увеличивается до 20 % в связи с процессами старения пластмассы и многими другими факторами.
Причины переломов базисов пластиночных протезов разнообразны и среди них можно выделить две группы.
Первая группа переломов связана с природой материала:
1) низкий показатель прочности на изгиб, многократный удар, растяжение;
2) старение пластмассы;
3) возникновение зон напряжения в протезах, не связанных с нарушением режимов полимеризации;
4) снижение прочности при водопоглощении в процессе полимеризации.
Вторая группа переломов связана с нарушением клинико-лабораторных этапов изготовления протезов:
1) попадание инородных тел в пластмассу;
2) недостаточное удаление воска из кюветы и с поверхности зубов;
3) неравномерность толщины базиса;
4) неправильная постановка зубов;
5) неправильное расположение армирующих элементов;
6) неправильное определение центрального соотношения челюстей;
7) нарушение режима полимеризации (например, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза вследствие быстрого охлаждения кюветы после его полимеризации);
8) неправильное изготовление моделей;
9) неизолированные костные выступы.
Кроме того, переломы могут быть связаны с неправильным выбором базисного материала, с ошибками врача и зубного техника в достижении и сохранении сбалансированной окклюзии и т. д.
Однако несмотря на соблюдение всех клинико-лаборатор-ных этапов протезирования очень часто возникает необходимость повышения прочности пластмассовых базисов и в таких случаях на помощь приходит армирование. Армирование базисов проводится с использованием стекловолоконных нитей, углепластиковых волокон, арамидных нитей, а также с применением металлических сеток, покрытых золотом и без покрытия.
Показания к упрочнению базисов протезов. Основными клиническими показаниями к упрочнению акрилового базиса протеза могут служить следующие факторы:
1) наличие на противоположной челюсти интактного зубного ряда или восстановленного мостовидными протезами;
2) анатомо-топографические особенности костной основы протезного ложа: выраженный нёбный валик-торус, экзостозы;
3) последствия атрофических процессов: плоское нёбо, выраженная неравномерность степени податливости различных, в том числе и симметричных, участков тканей протезного ложа;
4) протезирование послеоперационных дефектов челюстей и, как следствие, дефектов зубных рядов, а именно при челюстно-лицевом протезировании.
Технологические приемы и методы повышения прочности базисов протезов. В начале 80-х годов прошлого столетия предлагалось для повышения прочности протеза верх-- ней челюсти заменить переднюю группу искусственных зубов монолитно соединенными между собой в блок зубами (Дойников А. И. и др., 1981). Также предлагалось армирующий элемент выполнять из металла в виде проволоки, сетки и т. п. Впоследствии для этих целей стали применять волокнистую прочную ткань, углеродное волокно, сетки из арамидных нитей.
Известна следующая методика армирования сеткой, изготовленной из арамидных нитей НСВМ 29.4, полотняного плетения с ячейками 1 мм, сложенной в два слоя под углом 45° и пропитанной модифицирующим составом. Состав представляет собой раствор из универсального связующего БИС-ГМА в метилметакрилате и дополнительно содержит инициатор полимеризации перекись бензоила при следующих соотношениях указанных компонентов: 80 % массы — БИС-ГМА, 19 % массы — метилметакрилат, 1 % массы — перекись бензоила.
Долгие годы основным эффективным способом армирования считался способ применения проволочных и сеточных арматур. Для изготовления литой металлической армирующей сетки используется матрица, представляющая собой металлическую пластину толщиной 1,5 мм трапециевидной формы для верхней челюсти и подковообразной — для нижней, с пазами глубиной 0,5 мм и шириной 1,0 мм, выполненными в виде клеток с величиной просвета 2,5 мм. Восковая заготовка получается путем заливки пазов до уровня поверхности матрицы моделировочным воском с предварительной изоляцией поверхности кремнийорганическими соединениями. После освобождения восковой репродукции сетки от формы приступают к окончательному моделированию и адаптации сетки к рельефу протезного ложа на предварительно дублированной из огнеупорного материала модели челюсти. Возможен вариант получения восковой заготовки сетки методом прокатывания стандартной пластинки воска с применением этой же матрицы и металлического валика. На рис. 16.14 представлена матрица для получения восковой заготовки армирующей сетки.
В последние годы налажен промышленный выпуск армирующих элементов в виде перфорированных пластин. На рис. 16.15 представлена восковая заготовка армирующей сетки, адаптированная на модели.
Очень хороший прочностной и эстетический эффект создают армирующие сетки с золотым покрытием. Эти армирующие элементы хорошо вписываются по цвету в базис съемного протеза, очень тонкие и прочные они легко адаптируются на гипсовой модели, прочно соединяясь с акриловым базисом. На рис. 16.16 представлена армирующая сетка с золоченым
покрытием.
Выпускаются также разновидности армирующего элемента — с изоляцией для торуса. При наличии зоны концентрации нагрузки в области линии «А» возможно использование очень пластичной сетки с мелкоячеистой структурой и кантом в виде сплошного слоя металла, создающего хороший замыкающий клапан.
Таким образом, можно заключить, что армирование базисов съемных пластиночных протезов полного зубного ряда — пока единственный и эффективный способ повышения их прочности.
Ситуационные задачи.
1. Пациент С., 63 лет, протезировался по поводу полного отсутствия зубов обеих челюстей. После протезирования предъявил жалобы на резкую боль при приеме пищи. Фиксация протезов удовлетворительная. Объективно: альвеолярный гребень нижней челюсти имеет острый, лезвиевидный край на всем протяжении. Ваша тактика?
2. Больной, 45 лет, обратился в клинику с жалобами на жжение, пощипывание и сухость в полости рта. Из анамнеза выявлено, что 5 дней назад ему был наложен частичный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. Объективно: слизистая оболочка ярко малинового цвета, блестящая. Границы гиперемии резко очерчены и являются границами протеза. Возможная причина? Ваша тактика лечения?
3. Больной, 50 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие постоянной травмы в области твердого неба и альвеолярного отростка. Из анамнеза выявлено, что больному был наложен частичный съемный протез на верхнюю челюсть 7 дней назад. Проведены две коррекции. Объективно: пролежни и изъязвления в области торуса и костных выступов. Ваша тактика. Какие ошибки были допущены на этапах изготовления?
4. Больной З., 45 лет, актер по профессии, обратился в клинику через 2 недели после протезирования с жалобами на нарушение дикции, нечеткое произношение звуков «с», «з». Протезы, которыми пользовался больной ранее, таких нарушений не вызывали. Возможные причины нарушения звукопроизношения? Ваша тактика?
8. Задание на дом:
1. Составить схему методики изготовления протезов с эластичной подкладкой.
2. Написать названия известных пластмасс для эластичных подкладок, их состав.
3. Повторить весь пройденный материал курации, подготовиться к сдаче тестового контроля знаний по пройденному материалу.