Под О.Д.Н. следует понимать остро развивающееся патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа.
О.Д.Н - неспособность лёгких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную.
В процессе дыхания в организме человека осуществляется три тесно связанных между собой процесса: 1) транспорт кислорода из внешней среды до альвеол - вентиляция; 2) перенос кислорода из альвеол в кровеносное русло (капилляры) - диффузия; 3) поступление кислорода из капилляров в ткани - перфузия. Углекислый газ выделяется из организма в обратном порядке.
На всех этих этапах могут произойти нарушения, патологические сдвиги, которые будут препятствовать как поступлению кислорода в ткани, так и выведению углекислого газа и всё это может привести к О.Д.Н.
Основные причины О.Д.Н.
1) Нарушение проходимости дых. путей (инородное тело, опухоль, Бронхо- и ларингоспазм, (статус астматикус); 2) Нарушение центральной регуляции дыхания (отравление снотворными и седативными, черепно-мозговые травмы, отёк головного мозга, менингиты); 3) Нарушение работы дыхательной мускулатуры(остаточная релаксация, ботулизм, столбняк, полиомиелит, переломы рёбер). 4) Низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе и - или высокое содержание углекислого газа в дыхательной смеси; 5) Нарушение кровообращенияв малом и большом круге кровообращении и функциональные изменения лёгочной ткани; 6) Нарушение процессов тканевого дыхания.
Классификации О.Д.Н.
Великое множество.
По механизму расстройства лёгочного газообмена различают две основные разновидности О.ДН. - вентиляционная и паренхиматозная.
1) Вентиляционная- обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны лёгких, что нарушает оксигенацию крови, вызывая гипоксию и выведение угл.газа из организма, приводя к развитию гиперкапнии. К вентиляционной О.Д.Н. приводят различные нарушения проходимости дых. путей, нарушения центральной регуляции дыхания, функциональная недостаточность дыхательных мышц.
2) Паренхиматозная- развивается при несоответствии между вентиляцией и кровообращением. К развитию паренхиматозной недостаточности ведут различные нарушения функции лёгочной паренхимы и кровотока в лёгочных капиллярах. Это может наблюдаться при воспалении лёгких и опухолевых процессах, травмах лёгкого, аспирационном синдроме Мендельсона, синдроме «шокового лёгкого» и т д.
Клиника О.Д.Н.
Тахипноэ-один из самых частых симптомов, Дыхание не только учащено, но и поверхностное. Вентиляция альвеол недостаточна, развивается дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз.
Участие вспомогательной мускулатуры-чаще бывает при обструкции. Может быть парадоксальное дыхание.
Кашель-постоянный симптом Д.Н.. Как правило, он неэффективен, утомляет больного, не удаляет инородное тело или вязкую мокроту.
Стридор-острый хриплосвистящий звук при дыхании.
Одышка- может быть инспираторная, экспираторная и смешанная.
Гипоксия-снижение содержания кислорода в крови. В норме Ра О крови 70-90 мм.рт.ст.
Гиперкапния-повышение содержания угл. газа в крови. В норме Ра СО-40 мм.рт.ст.
По клиническим проявлениям и степени тяжести ОДН подразделяется на 4 стадии:
2) Компенсированная-протекает скрыто. Может возникнуть небольшая одышка; чувство нехватки воздуха при лёгкой физической нагрузке.
3) Субкомпенсированная-характеризуется одышкой, ощущением удушья даже в покое, появлением цианоза губ и ногтей, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
4) Декомпенсированная-резко усиливается цианоз и ощущение удушья, появляется психомоторное возбуждение, нарастает тахикардия, падает АД, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Больные часто занимают вынужденное положение.
5) Терминальная-резко нарушается глубина и ритм дыхания. Разлитой цианоз, пульс нитевидный. АД низкое или не определяется, резкое угнетение сознания, вплоть до комы.Интенсивная терапия при О.Д.Н.
Лечение больных с О.Д.Н. проводят дифференцированно, с учётом этиологии, патогенеза, а также типа Д.Н.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2) Обогащение кислородом, оксигенотерапия.
3) Применения противовоспалительных средств, препаратов улучшающих кровоснабжение в лёгких.
При необходимости И.В.Л.
Поддержание проходимости ВДП при нейропаралитических расстройствах дыхания и коматозных состояниях достигается освобождением ротовой полости от скопления слизи, рвотных масс, предупреждение регургитации. В случае параличей мышц глотки, гортани, западении языка при коме могут быть использоваться воздуховоды, проводят интубацию трахеи, накладывают трахеостому.
При крупе (дифтерия, корь) , отеке Квинке назначают глюкокортикоиды (преднизолон) по 90-120 мг, седативные средства. При появлении психомоторного возбуждения показаны ГОМК, диазепам, седуксен.Больным с дифтерийным крупом может потребоваться трахеостомия.
При ларингоспазме у больных столбняком, бешенством решающее значение имеет противосудорожная терапия (ГОМК, седуксен,реланиум,хлоралгидрат) в сочетании барбитуратами и миорелаксантами. В этом случае предполагается перевод больного на ИВЛ.
Важное значение в лечении ОДН имеет улучшение состава вдыхаемой смеси путём обогащения её кислородом. Самым доступным способом при спонтанном дыхании является подача хорошо увлажнённого кислорода со скоростью 5 л. мин через носовые катетеры.
При недостаточной эффективности вышеуказанных мероприятий и резковыраженном нарушении газообмена в лёгких прибегают к ИВЛ.
Показания к И.В.Л.
Прекращение спонтанного дыхания.
Резкое нарушение ритма дыхания (одышка более 40 в мин)
Избыточная работа дыхательных мышц; участие вспомогательной мускулатуры.
4) Прогрессирующие симптомы гиповентиляции и гипоксии - кним относятся цианоз, серовато-землистый цвет кожи, потливость, тахипноэ или значительное затруднение дыхания, беспокойство и возбуждение, чувство удушья, нарушение сердечной деятельности.
Инородные тела верхних дыхательных путей (ВДП).
При попадании ИТ в ВДП наблюдается ОДН различной степени тяжести в зависимости от величины ИТ.
Клиника: приступ удушья с сильным кашлем, осиплость голоса, афония, боль в горле или за грудиной, инспираторная одышка, пациент испуган.
Неотложная помощь. Если пациент в сознании, наносят несколько коротких, но сильных удара между лопатками. Если ИТ не эвакуируется, применяют приём Геймлиха- обхватываем больного сзади, устанавливаем кулак левой руки в эпигастрии, обхватывая его правой кистью. Резкими, толчкообразными движениями обеих рук сдавить область желудка несколько раз подряд. Если приём удался, ИТ продвинулось в ротовую полость, его успешно убирают.
Если приём не удался или пациент без сознания, его переворачивают лицом вниз через своё согнутое колено и производят несколько сильных ударов между лопатками, если эффекта нет - делают пункционную трахеостомию или коникотомия с последующим удалением ИТ эндоскопическим или хирургическим путём. Маленького ребёнка переворачивают вниз головой, держа за ноги.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Это состояние удушья, обусловленное стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, которая поддерживается длительное время и не поддаётся обычным методам лечения. Причинами СТ. АСТ. могут быть обострение хронического инфекционного процесса в лёгких, нарушения в приёме глюкокортикоидов и др.
Важным компонентом развития статуса является выраженный спазм гладкой мускулатуры бронхов и закупорка их вязкой мокротой.
По степени тяжести АСТ. СТ. разделяют на 3 стадии.
1. Стадия компенсации или стадия резистентности к симпатомиметикам.Больной в сознании, поведение адекватное. Отмечается умеренная одышка, экспираторного характера, тахипноэ до 40 в 1 мин, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия, АД может быть слегка повышено. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом, рассеянные сухие хрипы.
2. Стадия декомпенсации или прогрессирующих вентиляционных расстройств. Сознание сохранено, но в результате гипоксии и гиперкапнии больной становится раздражительным, возбуждённым или, наоборот, апатичным. Развивается цианоз кожи и слизистых, вены набухшие, лицо одутловатое. Выраженная тахикардия, АД может снижаться. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка, свыше 40 в 1 мин. Аускультативно- количество хрипов уменьшается, дыхание резко ослабленное, появляются участки, на которых дыхание совершенно не выслушивается-«немое лёгкое».
3. Стадия гипоксической гиперкапнической комы. Сознание утрачено. Дыхание поверхностное, очень ослабленное.