4. СРК характеризуется расстройствами моторной и секреторной функций кишечника
при отсутствии органической патологии. У больной имеются расстройства моторки и
секреции кишечника.
5.Временным критерием СРК являются наличие абдоминального дискомфорта или болей
болей в течение 12недель, не обязательно последовательных, за последние 12 меся-
цев, в сочетании с двумя из следующих признаков: 1)боли, купирующиеся после акта
дефекации и/или 2) ассоциирующиеся с изменением частоты стула и/или
3) ассоциирующиеся с изменениями кала
6. «Тревожными»симптомами, исключающими СРК могут быть: начало заболевания в
пожилом возрасте, потеря массы тела, сохранение симптомов в ночные часы, лихо-
Радка, наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследова-
нии(исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма), измене
Ния лабораторных показателей
7. Диагноз СРК является диагнозом исключения. Исключается органическая патология
органов пищеварения и других систем, при которых в процесс вовлекается кишечник
8. Дифференциальный диагноз проводится с хроническим колитом, опухолями толстого
Кишечника, дивертикулярной болезнью, неспецифическими заболеваниями
Кишечника
9. Объем обследования включает: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь,
УЗИ исследование органов брюшной полости, колоноскопия (возможно с биопсией), Rо –
исследование кишечника, кал на кишечную группу бактерий, кал на дизбактериоз,
копрограмма
10. Прием раздражающих слабительных неоправдан. Показана обогащенная балластными
веществами пища, Мукофальк. Если таких мероприятий недостаточно, оправдано назначе
ние Макроголя 4000 (форлакса) по 2 пакетика 2 раза в день, прокинетика кишечного дей-
ствия координакса (цизаприда) 5-10 мг 3-4 раза в сутки, возможно назначение пинавериу-
ма бромида (дицетела) 50 мг 2-3 раза в день; стимулянтных слабительных – дульколакс,
гутталакс 1 раз в неделю до восстановления стула в комбинации с осмотическими и
средствами, увеличивающими объем химуса, физиотерапевтические мероприятия, лече-
ние у психотерапевта.
11. Обследование и лечения при данной патологии проводится в амбулаторных условиях
12. СКЛ на курортах с питьевыми минеральными водами
Задача № 037 (г/э)
Больной 47 лет, работает каменщиком. Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.
Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.
Вопросы к задаче:
1. Назовите предполагаемый диагноз.
2. Назовите основные этиологические факторы заболевания.
3. Объясните механизм развития болевого синдрома.
4. Какова вероятная причина поносов?
5. Какие изменения копрограммы характерны для панкреатической диареи?
6. Чем объяснить причину гепатомегалии у больного?
7. Перечислите наиболее информативные методы диагностики ХП.
8. Перечислите возможные осложнения хронического панкреатита.
9. С какой целью проводится РХПГ при ХП?
10. Какие рекомендации дадите больному?
11. Имеются ли показания для госпитализации
12. Средний срок временной нетрудоспособности
13. Принципы диспансерного наблюдения.
Ответ на задачу 037
1. Предполагаемый диагноз - Хронический панкреатит (ХП),с синдромом недостаточности внешнесекретор ной функции
2. Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. Нередко в дебюте ХП можно выявить холелитиаз, гипертригицеридемию, хирургические операции, травмы, лекарственное воздействие, аномалии развития панкреато- и ЖВП, гиперпаратиреоз; реже - опухоли, муковисцидоз, наследственный ХП, ишемия, васкулит.
3. Основная причина боли - повышение давления в протоках поджелудоч-
ной железы (ПЖ) вследствие нарушения оттока секрета, воспа-лительных и склеротических изменений в паренхиме ПЖ и приле-жащих тканях, приводящих к раздражению нервных окончаний. Постоянные боли обусловлены явлениями воспаления в ПЖ и развитием осложнений (стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит). В период обострения увеличенная ПЖ может оказывать давление на солнечное сплетение, также вызывая сильнейшие боли.
4. Панкреатогенные поносы(полифекалия, кал трудно смывается с унитаза) развиваются при многолетнем течении ХП вследствие развития секреторной недостаточности ПЖ. (потеря 80-90% ткани фукнционирующей ПЖ)
5. В копрограмме больного ХП выявляется стеаторея за счет нейтральных жиров, позже появляется креаторея в виде неизмененныхмышечных волокон и возможна амилорея за счет внутриклеточного крахмала
6. Вероятной причиной гепатомегалии у больного может быть алкогольное поражение печени - (уточнить форму поражения помогут УЗИ печени, лабораторные пробы, ФГДС)
7. Наиболее информативные методы диагностики ХП: УЗИ, КТ, ЭХПГ,копрограмма, определение эластазы в кале
8. Среди осложнений ХП наиболее часто встречаются абсцессы, кисты, кальцификаты ПЖ, сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцовый стеноз вирсунгова протока и фатерова соска, холангит… рак ПЖ.
9. РХПГ проводится с целью диагностики состояния протоковой системы, наличия кист, кальцификатов, белковых пробок, др. и дифференциальной диагностики с раком ПЖ
10.Первые 2-3 дня функциональный покой: голод, блокаторы желудочной секреции, сандостатин, (питье жидкости 1-1,5 л/сут), для снятия боли спазмо- и холинолитики, эуфиллин, баралгин (нельзя морфин - спазм сф. Одди), солевые жидкости в/в, антибиотики широкого спектра, антиферментные по индивидуальному решению,(трасилол, гордокс, контрикал). При расширении пищевого рациона - ферменты, не содержащие желчных кислот - панкреатин, креон.
11.Госпитализация показана в связи с утяжелением течения заболевания (присоединением постоянных поносов, похуданием на 8 кг за последние месяцы) для уточнения диагноза и
коррекции медикаментозной терапии.
12.Средний срок временной нетрудоспособности – 28-35 дней.
13.Диспансерное наблюдение терапевтом, врачом общей практики, гастроэнтерологом- до 4 раз в год., консультация хирурга –по показаниям. Исследование ферментов поджелудочной железы, функциональных проб печени, копрограммы, сахара крови и мочи. Отказ от алкоголя. Диета №9. Профилактическое лечение, коррекция трофологической недостаточности
(ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, инсулинсинтетайзеры)
Задача № 96 (г/э)
Больной 27 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около
5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.
Объективно:печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная.
Анализ крови и мочи без изменений.
Билирубин 35,4 ммоль/ л, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/ л
Вопросы к задаче № 96
1. Дайте характеристику лабораторных данных. Какие биохимические синдромы
выявлены?
2. Каков вероятный диагноз?
3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Какие показатели отражают степень активности иммунновоспалительного
процесса в печени?
5. Какие показатели отражают наличие печеночно-клеточной недостаточности?
6. Назовите наиболее частую причину развития хронических диффузных
заболеваний печени
7. Какие показатели вирусной маркерограммы следует исследовать в крови больного
для уточнения активности вирусного процесса?
8. Какие морфологические изменения наиболее типичны для хронического
вирусного гепатита?
9. Назовите показания к этиотропному лечению хронических вирусных гепатитов.
10.Предполагаемая лечебная тактика в отношении данного больного.
11.Средний срок временной нетрудоспособности
12.Диспансеризация
13.Имеются ли показания к санаторно-курортному лечению?
Ответы на задачу № 096
1. По лабораторным данным имеется повышение уровня билирубина до 35,4 ммоль/л (при верхней норме 20, 5 ммоль/л), а также увеличение АлАТ до 1,2 ммоль/л ( при верхней норме до 1,0 ммоль/л), что соответствует лабораторным синдромам желтухии цитолиза.
2.Клинические проявления заболевания (желтуха, волнообразное течение, астенизация, увеличение и плотный характер печени, умеренно выраженный болевой синдром), наличие цитолиза, связь заболевания с перенесенным 5 лет назад острым вирусным гепатитом предполагают наличие у больного хронического активного гепатита.
- Для уточнения диагноза необходимы исследования протеинограммы, фракций билирубина, тимоловой пробы, ПТИ, маркеров холестаза ( ЩФ и g-ГТП), маркеров вирусного гепатита, УЗИ печени, селезенки,определение диаметра портальной вены, ФГДС.
- Степень активности иммунно-воспалительного синдрома отражают уровень повыше-
ния общего белка, g-глобулинов, увеличение тимоловой пробы, уровеннь Ig G, M, A.
- Печеночно-клеточную недостаточность отражают снижение уровня альбуминов, ПТИ,
холинэстеразы, фракций билирубина.
- Самая частая причина хронического гепатита – перенесенный ранее острый вирусный
гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации 4-х из 7 известных
форм острого гепатита- B,C,D,G.
- Для выявления формы и стадии хронической вирусного процесса следует в первую оче-
редь исследовать маркеры вирусного гепатита В и С: НBsAg, HBe Ag, HBV DNA,
ab- HBc Ig G , IgM и ab -HCV, HCV RNA
8. При хроническом вирусном гепатите в биоптатах печени обнаруживают дистрофию и