Это сложный многоэтапный процесс с участием как минимум 13 факторов свертывания крови.
Факторы свертывания крови.
| Фактор | Синтез | Функция | ||
| Обозначение | Название | |||
| I. | Фибриноген | гепатоциты | субстрат | |
| II | Протромбин | гепатоциты/витамин К | фермент | |
| III | Тромбопластин | эндотелиоциты (ЭК) и другие клетки | рецептор/ кофактор | |
| IV | Ионы кальция | |||
| V | Проакцелерин | гепатоциты/ ЭК /тромбоцит | кофактор | |
| VI | Акцелерин | |||
| VII | Проконвертин | гепатоциты/витамин К | фермент | |
| VIII | Антигемофильный фактор А; фактор Виллебранда | синусоиды печени | кофактор | |
| IX | Антигемофильный фактор В; фактор Кристмаса | гепатоциты/витамин К | фермент | |
| X | Фактор Стюарта-Прауэра | гепатоциты/витамин К | фермент | |
| ХI | Антигемофильный фактор С; предшественник плазмен. тромбопластина | гепатоцит | фермент | |
| ХII | Фактор Хагемана | гепатоцит | фермент | |
| ХIII | Фибрин-стабилизирующий фактор | гепатоциты/ тромбоциты | фермент |
Факторы: X, IX, VII и II являются витамин К зависимыми и связываются с ионами Ca2+ при их контакте на клеточную поверхность
Механизм активации свертывания крови подразделяют на внешний и внутренний путь. Оба механизма идут параллельно и взаимодействуют между собой, приводя к образованию в зоне поврежденного сосуда активной протромбокиназы, превращающей неактивный протромбин в тромбин.
Стадия свертывания крови
Образование протромбиназы по внешнему пути запускается тканевым фактором (ТФ), на поверхности которого происходит трансформация неактивной формы фактора VII в активную (VIIa). ТФ высвобождается из поврежденных тканей, том числе из стенки сосуда, в виде липопротеидных осколков клеточных мембран, то есть поступает в кровь извне, отсюда и название - внешний путь. Активный комплекс, состоящий из ТФ (фосфолипидная матрица- ФЛ) и фактора VIIa, при участии ионов кальция, активирует фактор X. Активированный фактор Xа вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс – протромбиназу (протромбиназный комплекс).
При активации свертывания крови по внутреннему пути роль фосфолипидной матрицы выполняют фосфолипиды на наружной мембране активированных тромбоцитов.
Внутренний путь начинается с активации фактора контакта (XII, Хагемана). Активированный XII фактор трансформирует прекаллекреин (ПKК) в калликреин (KК), который еще больше усиливает активацию фактора XII. Фактор ХIIа в присутствии кининогена высокой молекулярной массы (ВМК) активирует фактор XI. Фактор IХa вместе с фактором VIIIa и фосфолипидами образует ферментный комплекс в присутствии ионов кальция превращает неактивную форму фактора X в активную Ха. Активированная форма фактора X вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс– протромбиназу.
Стадия свертывания крови
Под влиянием активного протромбиназного комплекса протромбин трансформируется в активный фермент тромбин
Стадия свертывания крови.
Далее под действием тромбина происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс можно разделить на три этапа:
1. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена фибринопептиды А и В, оставляя соответственно α и β - цепи, входящие в состав образующего фибрин - мономера.
2. Мономерные молекулы соединяются друг с другом бок в бок и конец в конец, вначале образуя димеры, затем тетрамеры и более крупные олигомеры, которые по мере дальнейшего укрупнения трансформируются в волокна фибрина (растворимый фибрин).
3. Фибриновая цепь стабилизируется ковалентными связями под действием фермента - фибринстабилизирующего фактора, фактора XIII, благодаря чему фибрин становится нерастворимым. Активация фактора XIII осуществляется тромбином в присутствии ионов кальция.).
|
|
|
|
|
Геморрагические диатезы (синдромы) - это группа заболеваний, при которых основным клиническим признаком является склонность к кровоизлияниям или кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм. По причинам возникновения и механизму развития геморрагические диатезы делятся
Геморрагические синдромы (врожденные или приобретенные)
• Дефекты сосудов (вазопатии)
• Дефекты тромбоцитов
• Дефекты свертывания крови (коагулопатии)
• Дефекты фибринолитической системы
Приобретенные нарушения встречаются значительно чаще, чем врожденные
Дефекты сосудов – это структурная патология сосудистой стенки,вызванная
• врожденной аномалией коллагена
• результатом воспалительного или иммунного поражения
• дефицитом витамина С.
Проявления в виде сосудистой пурпуры. Пурпуры возникают за счет слияния петехий.
Петехии - мельчайшие кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки. Геморрагические пятна диаметром 1-2 мм
Пурпура Шенлейна–Геноха (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха) — системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с отложением в их стенке иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулинов и активированных фрагментов комплемента. Клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
Цинга́ (синоним: скорбу́т) - болезнь, вызываемая острым недостатком витамина C (аскорбиновая кислота), который приводит к нарушению синтеза коллагена, и соединительная ткань теряет свою прочность. Нарушение синтеза коллагена приводит к повышенной хрупкости капилляров стенок, чем объясняется свойственная цинге кровоточивость. Цинга развивается при недостаточном поступлении в организм витамина С с пищей или при недостаточном всасывании его в кишечнике.
Геморрагические диатезы тромбоцитарного генеза:тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Тромбоцитопения –группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150-200 • 109/л. Клинические признаки тромбоцитопении обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов составляет <100х109/л. Они включают повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, возникновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).
Основные причины тромбоцитопений:
- продуктивная тромбоцитопения - недостаточное образование тромбоцитов костном мозге: заболевания крови - лейкозы, метастазы рака в костный мозг, апластическая анемии и др.; лекарственные вещества (цитотоксические препараты, анальгетики, интерферон и др.)
- тромбоцитопения потребления - является результатом ускоренной утилизации и разрушения циркулирующих тромбоцитов без адекватной компенсации их костным мозгом. Тромбоцитопения потребления развивается при синдроме внутрисосудистого свертывания, ожоговой болезни, распространенным поражением эндотелия и др.
- тромбоцитопения разрушения - обусловлена иммунно-опосредованной деструкцией тромбоцитов. Примером является болезнь Верльгофа.
Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Понятием "пурпура" обозначают капиллярные геморрагии, точечные кровоизлияния или кровоподтеки. Обычно тромбоцитопеническая пурпура впервые развивается у детей в возрасте 2-6 лет (до 10 лет), независимо от пола. У взрослых заболевание не так распространено, и страдают от него чаще женщины.
Этиология.
1. Перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (ВИЧ-инфекции, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа).
2. После проведения вакцинации (БЦЖ).
3. Переохлаждения или излишнего пребывания на солнце.
4. Травм и оперативных вмешательств.
5. В результате применения некоторых лекарственных препаратов (аспирин, индометацин гентамицин и др).
Патогенез. Антигены в виде вирусов, компонентов вакцин, лекарственных препаратов прикрепляются к тромбоцитам, и организм начинает продукцию антител. В итоге антитела прикрепляются к антигенам на поверхности тромбоцитов, образую комплекс "антиген-антитело". Разрушаются подобные тромбоциты в селезенке. Длительность существования тромбоцитов уменьшается до 7-10 дней. Снижение количества тромбоцитов в крови проявляется кровоточивостью, изменением сократительной способности сосудов и нарушением образования кровяного сгустка.
Тромбоцитопатии– это группа заболеваний, которая характеризуется наличием структурных и функциональных дефектов тромбоцитов.
Классификация тромбоцитопатий:
| Синдромы дефицита | Дефицит факторов | Какие процессы нарушены |
| Болезнь Бернара Сулье | Гликопротеин 1b (рецептор на мембране тромбоцитов) | адгезия |
| Тромбастения Гланцмана Негели | Гликопротеин II b и IIIa (рецептор на мембране тромбоцитов) | агрегации (нарушено взаимодействие с фибриногенгом) |
| Болезнь Виллебранда | Фактора Виилебранда | адгезия |
| Врожденные и приобретенные (симптоматические тромбоцитопатии), аспирин | Тромбоксан А2 (тромбоциты) | агрегация тромбоцитов, спазм сосудов |
Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений. Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования. Фактор Виллебранда участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда , VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается.
Различают три типа болезни Виллебранда
1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов,
2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров
3-й тип — наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование — аутосомно-рецессивное.
Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда.
Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых. Могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.