ПМ Выполнение работ по профессии младшая м/с по уходу за больным

ПМ Выполнение работ по профессии младшая м/с по уходу за больным

МДК 01 Теория и практика сестринского дела

ИФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

По теме «МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ»

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Частью 4 статьи 22 Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство[1] или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Понятие медицинской документации

Медицинская документация — документы установленной формы, предназначенные для регистрации данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий для её оптимальной организации, а также анализа деятельности и управления службами здравоохранения.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная медицинская документация, установленная перечнем в соответствии с приказом МЗ РФ № 413 от 30 декабря 2002г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Унификация документов создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.

Медицинская учетная документация используется для составления медицинской отчетности — системы документов установленной формы, представляемых различными медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранения вышестоящим органам.

Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской учетной документации: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Медицинская учетная документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.

Цели заполнения документации:

Ø Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения

Ø Отражение лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.

Ø Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.

Ø Контроль за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в ЛПУ

Ø Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.

Ø Осуществления научной и педагогической работы

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

· нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);

· служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);

· похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);

· фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

 

Приложение

 

Название документа	Примечание	Кем ведется	Предназначение
Амбулаторная карта.	Находится и храниться в регистратуре	Паспортная часть и лист уточнения диагнозов м/с, остальное-врач	Заполняется на каждого пациента впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике.
Статистический талон	После заполнения сдается в кабинет мед статистики	М/с под контролем врача в части - диагноз.	Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболеванию. На его основании составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику
Талон на прием к врачу	Часть талонов выдан М/С на приеме, а остальные в регистратуре.	М/с во время приема пациента.	Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения врача
Карта диспансерного учета	Находится отделении профилактики или в кабинете участкового врача	М/с кабинета или участковая м/с.	Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации.
Выписка из амбулаторной карты.	Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники.	М/с кабинета	В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты.
Санаторно-курортная карта		М/с под руководством врача.	Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент отправления в санаторий.
Направление на консультацию	Врач или м/с.	Является связующим звеном, которым отправляют на консультацию с консультантом.
Направление на анализы	Необходимо указать: в какую лабораторию направляется материал и куда направить результат.	М/с	Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено.
Направление в процедурный кабинет	Для срочной инъекции указывают: cito	М/с	Для извещения процедурной м/с о том, что нужно ввести пациенту, в какой дозе и концентрации.
Экстренное извещение	Необходимо сообщить в СЭС по телефону и записать в извещение	М/с или врач	Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения санитарно эпидемических мероприятий в очаге.
Листок и справка временной нетрудоспособности.	Справка выдается студентам, учащимся и б/л работающим.	М/с	Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью.
Дневник учета работ среднего медицинского персонала.	Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре.	М/с	Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени.
Медицинская карта стационарного больного	Заводится на каждого пациента поступающего в стационар.	Паспортная часть заполняется м/с приемного отделения.	Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре.
Журнал госпитализации	Здесь в п/о ведется алфавитный журнал для справочного стола.	М/с приемного отделения	Для поступивших в стационар пациентов.
Журнал отказа от госпитализации	Обязательно указывается причина отказа.	М/с приемного отделения	Не госпитализируемых, по разным причинам.
Статистическая карта выбывшего из стационара.	Сдается в кабинет мед. статистики.	М/с и врач отделения.	Для регистрации госпитализируемых пациентов с разными заболеваниями. Это статистический документ, на основании которого составляются отчеты.
Журнал приема и сдачи дежурств.	Необходимо четко заполнять графы журнала и отчетливо ставить свою подпись.	М/с	Регистрирует и помогает четко проводить передачу и прием дежурств М/С отделения. Указывается общее число пациентов, их перемещение, тяжелобольные, состояние мед. оборудования, отмечаются нарушения в отделении.
Порционное требование	Заверяется зав.отделением.	Палатная м/с составляет, старшая мед. сестра сведения передает в пищеблок.	Это требование в пищеблок о приготовлении для отделения необходимого количество порций и диет.
Температурный лист	Для наглядности графического изображения (каждый показатель -свой цвет)	М/с ежедневно	Для изображения динамики показателей пульса, АД, ЧДД, температуры. Такие показатели: водного баланса, вес пациента, физиологические отравления.
Требования в аптеку.	Составляется на латинском языке с названием, дозой и концентрацией.	Ст. м/с заверяет у зав. Отделением и ставит печать у главного врача.	Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в 2х экземплярах на обычные препараты и 3х на наркотики и спирты.
Сводка движения больных	Составляется утром и передается в сан пропускник.	М/с отделения	Отражает движение больных в отд. Отмечается общее кол-во выписанных, поступивших, умерших, переведенных из других отделений.
Журнал назначений постовой м/с.	Лабораторные и инструментальные исследования, консультации.	Палатная м/c.	Отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента.
Журнал учета наркотических и сильно действующих лек. веществ	Тщательно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара	М/с отделения.	Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика с указанием остатка. ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ!
Переливания крови и кровезаменителей	Четко написать из какого отделения поступили извещение.	М/с процедурного кабинета.	Для регистрации гемотрансфузии.
Направление на: биохимию, RW, Rh и ВИЧ.	Для извещения лаборатории о том, для чего направлена кровь.
Журнал назначения процедурного кабинета.	Назначения связанные с парентеральным введением.	Палатная м/с, м/с процедурного кабинета.	В этот журнал записываются назначения из листков назначения каждого пациента.

 

 

Приложение 2

ПМ Выполнение работ по профессии младшая м/с по уходу за больным