за ____ год
1. Отчет подал ___________________________________________________________,
(ф.и.о.)
являющийся опекуном или попечителем ______________________________________,
(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)
Имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
(вид документа)
серия ________________________________ номер ______________________________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ________________ Место рождения _____________________________
Телефоны: домашний _____________________ рабочий __________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении
имуществом _______________________________________________________________,
(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)
3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в
приемную семью ____________________________________________________________
4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного
4.1. Недвижимое имущество
┌───┬────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬────────────────────┐
│ N │ Вид и │ Основание │ Место │Площадь│ Сведения о │
│п/п│ наименование │приобретения│нахождения│(кв. м)│ государственной │
│ │ имущества │ <1> │ (адрес) │ │регистрации прав на │
│ │ │ │ │ │ имущество │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│1. │Земельные │ │ │ │ │
│ │участки <2>: │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│2. │Жилые дома: │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│3. │Квартиры: │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│4. │Дачи: │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│5. │Гаражи: │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────────┤
│6. │Иное недвижимое │ │ │ │ │
│ │имущество: │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
└───┴────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────────────────┘
--------------------------------
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.
4.2. Транспортные средства
┌────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ N │ Вид и марка │ Основание │ Место регистрации│
│п/п │ транспортного средства │ приобретения <1> │ │
├────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│ 1. │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │Иные транспортные │ │ │
│ │средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
│ │3) │ │ │
└────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
--------------------------------
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес кредитной организации | Вид и валюта счета <1> | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете <2> (тыс. рублей) | Процентная ставка по вкладам |
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
4.4. Ценные бумаги
4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации <1> | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал <2> (тыс. рублей) | Доля участия <3> | Основание участия <4> |
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги <1> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (тыс. рублей) | Общее количество | Общая стоимость <2> (тыс. рублей) |
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода
___________________________________________________________________________
(тыс. рублей)
5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
| N п/п | Вид имущества | Изменение состава имущества <1> | Примечание <2> |
--------------------------------
<1> Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.
<2> Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных федеральными законами.
6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ Величина дохода (тыс. рублей) │
│п/п│ │ (по месяцам) │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼─────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10│11│12│
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│1. │Алименты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│2. │Пенсия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│3. │Пособия и иные социальные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │выплаты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│4. │Компенсационные выплаты и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дополнительное ежемесячное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │материальное обеспечение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│5. │Единовременные страховые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │выплаты, производимые в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │возмещение ущерба, причиненного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │жизни и здоровью │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │несовершеннолетнего подопечного, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │его личному имуществу │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│6. │Наследуемые несовершеннолетним │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │подопечным и подаренные ему │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │денежные средства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│7. │Иные доходы (указать вид дохода):│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│8. │Итого доход за отчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного
┌───┬──────────────────┬──────────┬────────┬─────────┬────────────────────┐
│ N │ Наименование │ Место │Величина│Основание│Наименование и адрес│
│п/п│ имущества │нахождения│ дохода │ <1> │ кредитной │
│ │ │ │ (тыс. │ │ организации, │
│ │ │ │рублей) │ │ расчетный счет <2> │
├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤
│1. │Доход от │ │ │ │ │
│ │реализации и сдачи│ │ │ │ │
│ │в аренду(наем) │ │ │ │ │
│ │недвижимого │ │ │ │ │
│ │имущества │ │ │ │ │
│ │(земельных │ │ │ │ │
│ │участков, домов, │ │ │ │ │
│ │квартир, дач, │ │ │ │ │
│ │гаражей), │ │ │ │ │
│ │транспортных и │ │ │ │ │
│ │иных механических │ │ │ │ │
│ │средств │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤
│2. │Доход от вкладов в│ │ │ │ │
│ │банках и иных │ │ │ │ │
│ │кредитных │ │ │ │ │
│ │организациях │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤
│3. │Доход от ценных │ │ │ │ │
│ │бумаг и долей │ │ │ │ │
│ │участия в │ │ │ │ │
│ │коммерческих │ │ │ │ │
│ │организациях │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤
│4. │Иные доходы │ │ │ │ │
│ │(указать вид │ │ │ │ │
│ │дохода): │ │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────────────────┤
│5. │Итого доход за │ │ │ │ │
│ │отчетный период │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴──────────┴────────┴─────────┴────────────────────┘
--------------------------------
<1> Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества несовершеннолетнего подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.
<2> Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества несовершеннолетнего подопечного.
8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего подопечного
┌───┬───────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид расходов │Стоимость (тыс. рублей)│Дата <2> │
│п/п│ │ <1> │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│1. │Покупка продуктов питания за │ │ │
│ │отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│2. │Приобретение одежды, обуви: │ │ │
│ │ в среднем за месяц │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│3. │Приобретение гигиенических средств,│ │ │
│ │предметов первой необходимости: │ │ │
│ │ в среднем за месяц │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│4. │Покупка лекарственных средств, │ │ │
│ │средств ухода: │ │ │
│ │ в среднем за месяц │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│5. │Оплата услуг ЖКХ - всего за │ │ │
│ │отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│6. │Оплата лечения несовершеннолетнего │ │ │
│ │подопечного в медицинских │ │ │
│ │организациях: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│7. │Оплата бытовых услуг │ │ │
│ │(ремонт одежды, обуви, сложной │ │ │
│ │бытовой техники): │ │ │
│ │ в среднем за месяц │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│8. │Приобретение товаров длительного │ │ │
│ │пользования: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
│ │3) │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│9. │Ремонт жилого помещения │ │ │
│ │несовершеннолетнего подопечного: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
│ │3) │ │ │
│ │4) │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│10.│Прочие расходы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
│ │3) │ │ │
│ │4) │ │ │
│ │5) │ │ │
│ │6) │ │ │
│ │ всего за отчетный период │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│11.│Итого расходы за отчетный период │ │ │
└───┴───────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────┘
--------------------------------
<1> Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период или в среднем за месяц. В случае отсутствия платежных или иных документов либо покупки продуктов питания опекуном предъявляется расписка, подтверждающая произведенные расходы.
<2> Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд несовершеннолетнего подопечного, за исключением расходов, указанных в позициях 1, 3, 4 и 7.
9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного
| N п/п | Вид налога | Дата уплаты | Реквизиты платежного документа |
10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ____ листах (количество листов)
____________________________________ _____________________________________
(ф.и.о. лица, составившего отчет) (подпись лица, составившего отчет)
Приложение №18
(приложение к приказу
Министерства образования
Московской области
от 29.12.2007 № 2289)
Примерная форма
(наименование управления (отдела) опеки и
попечительства Министерства образования
Московской области по городскому округу
(по муниципальному району)Московской области
ОТЧЕТ (АКТ)