Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные для оценки уровня загрязненности рабочих поверхностей во время лечебного процесса в стоматологических кабинетах выявили различные степени интенсивности микробного загрязнения. По степени загрязнения рабочих поверхностей выделяют три зоны стоматологического кабинета.
Первая зона стоматологического кабинета - зона лечения (радиус зоны равен одному метру от пациента) в которой находятся рабочий стол врача, инструменты и материалы. Для этой зоны характерен наиболее интенсивный уровень контаминации поверхностей, которые следует дезинфицировать с применением дезинфицирующих средств обладающих бактерицидным, вирулицидным , спороцидным, туберкулоцидным действием перед началом работы и после каждого пациента.
Во второй зоне (радиус которой достигает двух-трех метров), контаминация поверхностей обусловлена аэрозолем возникающем при работе высокоскоростных турбин, ультразвуковых приборов и др. В этой зоне находятся наконечники, воздушный пистолет, отсасывающие шланги, светильник, плевательница, которые необходимо обрабатывать после каждого пациента с использованием дезинфицирующих средств бактерицидного и вирулицидного действия.
Третья зона представляет остальную часть кабинета.
Уборку стоматологических кабинетовпроводят не реже 2 раз в день с применением дезинфицирующих или моюще-дезинфицирующих растворов. Во время уборки обеззараживают мебель, оборудование, краны и раковины, дверные ручки, пол. Обеззараживание проводят двукратным протиранием или орошением с последующим протиранием ветошью, увлажненной дезраствором: 1 % раствором хлорамина, 1 % раствором перформа, 0,75% раствором ПВК, 2% раствором Секусепт-пульвер, Септодор и др.
Генеральная уборка кабинетов хирургической стоматологии проводится один раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс 6% перекиси- водорода и 0,5% моющего средства).
Генеральную уборку остальных стоматологических кабинетов проводят один раз в месяц с мытьем стен, окон, подоконников, мебели, оборудования. Дезинфицирующий раствор наносят на стены, окна, подоконники, двери, столы, пол и включают на 60 мин бактерицидную лампу. Затем все поверхности отмывают стерильной ветошью, смоченной водопроводной водой. Емкости для дезинфекции мебели, оборудования, пола, стен должны быть раздельными и промаркированными.
После использования уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфектанта, после чего ветошь прополаскивают и сушат.
Уборочный инвентарь в стоматологической поликлинике должен быть раздельным для терапевтических, хирургических, ортопедичеческих кабинетов, иметь четкую маркировку. Уборку коридоров и санузлов проводят 2 раза в день с использованием дезинфицирующих средств.
Служебные помещения для медперсонала убирают 1 раз в день 0,5% растворами моющих средств "Лотос", "Логос-автомат", "Астра", "Прогресс".
Обеззараживание воздушной среды.
Состояние и микробная обсемененность воздуха ЛПУ стоматологического профиля играют определенную роль в распространении возбудителей ВБИ, в первую очередь коагулазопозитивных стафилококков, респираторных вирусов, некоторых грибов, а также условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, которые в мелкодисперсной фазе бактериального аэрозоля попадают в воздух при работе ротационного оборудования в полости рта пациента. Уровень суммарной бактериальной обсемененности воздуха в конце рабочей смены в хирургическм кабинете составляет 2000 КОЕ (колониеобразующие единицы) в 1 м3 воздуха, в терапевтичеком и ортопедическом – по 2500 КОЕ.
Действенным средством борьбы с микробным загрязнением воздуха является использование ультрафиолетового бактерицидного излучения с помощью бактерицидных кварцевых ламп, которые включают в конце рабочей смены и в ночное время. Режим дезинфекции, выбор облучателей, расчет их числа зависят от функционального назначения помещения, объема и др. параметров и характеристик в соответствии с «Методическими указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях» №11-16/03-06, утвержденными Минздравмедпромом РФ 28.02.95 г. Обеззараживание воздуха можно также проводить аэрозольным методом с помощью специальной распылительной аппаратуры. В этом случае используют только те дезсредства, которые разрешены для такого способа применения («Велтолен», «Пемос-1»).
Для стерилизации воздуха малых операционных, создания антисептических условий в стоматологических кабинетах применяют озонирование воздуха с помощью озонаторов ОП1-М и «Микросан ОП-4В», т.к. озон обладает бактерицидной и вирулицидной активностью.
ПОРЯДОК ОБРАБОТКИ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
Спецодеждав терапевтическом, ортопедическом кабинетах и зуботехнической лаборатории меняется не реже, чем 1 раз в 3 дня, при загрязнении чаще, в хирургическом и ортодонтологическом кабинетах ежедневно. Стирка спецодежды на дому не допускается. Спецодежду без видимого загрязнения биологическими жидкостями собирают в клеенчатый мешок и сдают в стирку. Спецодежду с пятнами крови или гноя обильно смачивают одним из дезинфицирующих растворов на заданную экспозицию, после чего сдают в стирку.
Защитные очки или экраны после каждого пациента протирают салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом.
Руки в перчатках (без видимого загрязнения кровью) после каждого пациента моют под проточной водой с двукратным намыливанием с последующей гигиенической дезинфекцией. При загрязнении перчаток кровью или гноем, перчатки снимают и подвергают дезинфекции в емкости с дезраствором. Разовые перчатки после дезинфекции утилизируют, перчатки многоразового пользования подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации автоклавированием на щадящем режиме при 132°С. После каждого снятия перчаток руки моют и обрабатывают антисептиком.
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в России, как и во всем мире, представляют актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему. Согласно официальной статистике ВБИ ежегодно поражают 8% госпитализированных больных, что составляет около 2 млн. случаев в год.
Значение внутрибольничной инфекции для здравоохранения определяется тем, что, наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет состояние больного, удлиняет сроки пребывания в стационаре в среднем на 6-8 дней, является причиной увеличения летальности и смертности.
Помимо снижения качества медицинской помощи населению ВБИ наносят существенный экономический ущерб, что обусловлено дополнительными затратами из-за увеличения длительности стационарного и амбулаторного лечения, дополнительными расходами лекарственных препаратов.
ВБИ как глобальная медицинская и социально-экономическая проблема сформировалась в 50-60-е гг. ХХ столетия. Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах мира, прежде всего в экономически развитых странах, в этот период определил комплекс факторов, среди которых ведущее значение имеют:
а) строительство крупных многопрофильных больничных комплексов, характеризующихся своеобразной экологией: большой плотностью заселения, замкнутостью окружающей среды (палаты, коридоры, процедурные и диагностические кабинеты), интенсивными миграционными процессами (поступление и выписка пациентов), тесным общением с медицинским персоналом;
б) формирование артифициального механизма передачи возбудителя ВБИ, реализуемого при проведении инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование сложной медицинской техники (по данным ВОЗ около 30% инвазивных медицинских манипуляций не продиктованы необходимостью);
в) наличие большого количества источников инфекции: больные, поступающие в стационар с нераспознанным инфекционным заболеванием или являющиеся бактерионосителями; а также пациенты, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинский персонал, среди которых могут быть носители и больные легкими и стертыми формами инфекционной болезни;
г) широкое применение антибиотиков, что способствует появлению лекарственной устойчивости у микроорганизмов, и как следствие формирование "госпитальных штаммов";
д) увеличение группы риска, т. е. лиц, наиболее подверженных заражению и заболеванию ВБИ (больные лейкозами, получающие иммунодепрессанты, больные с онкологическими заболеваниями на фоне химио- и лучевой терапии, больные сахарным диабетом, пожилые, недоношенные новорожденные и дети с врожденными дефектами физического и психического развития).
Среди факторов, способствующих росту заболеваемости, следует выделить отсутствие настороженности в отношении ВБИ у части клиницистов, рассматривающих такие заболевания как пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки и другие как неинфекционную патологию несвоевременно осуществляющих или не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпитальная, нозокомиальная инфекции) является любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после [Комитет экспертов ВОЗ, 1979 г.]. В связи с этим классификация ВБИ представляет определенные трудности. В классификации ВБИ принят как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т.д.), так и критерий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции, раневая инфекция, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т.д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализации инфекционного процесса, что обосновано преобладанием условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологических агентов ВБИ, для которых характерна политропность.
При всем многообразии нозологических форм ВБИ их объединяет место заражения - медицинское учреждение, где могут поражаться госпитализированные пациенты, пациенты, получающие медицинскую помощь амбулаторно и медицинский персонал.
Оценивая инфекционное заболевание госпитализированного пациента как ВБИ, врач должен рассмотреть возможность имевшейся инфекции, или нахождение пациента в инкубационном периоде к моменту поступления в стационар, т.е. исключить «занос инфекции» в стационар. В качестве заноса инфекционной болезни рассматривают случай инфекционного заболевания, имеющегося у больного на момент поступления в стационар или проявившееся в стационаре через срок, меньший, чем инкубационный период, т.е. когда заражение произошло до момента госпитализации. При подозрении ВБИ у выписанного из стационара пациента необходимо проведение специального эпидемиологического расследования для установления возможности заражения в стационаре.
Причиной ВБИ может быть широкий круг микроорганизмов, принадлежащих к различным таксономическим группам: вирусы, бактерии, грибы, простейшие. Этиологическими агентами ВБИ являются как патогенные, так и условно-патогенные и свободноживущие микроорганизмы.
К патогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в этиологической структуре ВБИ, относят: возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки), возбудителей инфекций дыхательных путей бактериальной (дифтерии, коклюша, менингококковой инфекции и др.) и вирусной (гриппа, ОРВИ, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и др.) природы, а также вирусы гепатитов В, С, Д и ВИЧ.
Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается. Являясь постоянными обитателями организма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых людей.
К таким возбудителям относят стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и другие микроорганизмы. ВБИ могут вызывать редкие возбудители, например, легионеллы и пневмоцисты.
Применительно к возбудителям ВБИ часто употребляют термин «госпитальный штамм», который вызывает в стационаре эпидемический процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых – и селективные преимущества для существования в условиях стационара (высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов госпитальной среды: ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), а также множественная лекарственная устойчивость фагорезистентность. Важной отличительной чертой «госпитальных штаммов» является формирование множественной устойчивости к антибактериальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов «неприхотливости» к условиям среды обитания. Так, например, псевдомонады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде – в ингаляторах, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во влажном уборочном материале.
ВБИ могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. В большинстве случаев возбудитель ВБИ проникает в организм пациентов извне при участии разнообразных факторов передачи (воздух, руки медперсонала, медицинские инструменты, перевязочный материал, предметы ухода за больным, вода, пища и др.); развивается инфекционный процесс, имеющий свою специфику. Долевое участие эндогенно возникших инфекций ничтожно мало. Это, в основном, осложнения после операций на кишечнике, придаточных пазухах носа, иногда наблюдается активизация ранее клинически не проявлявшейся инфекции с длительной персистенцией возбудителя (например, герпетическая инфекция).
К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят медицинский персонал.
В число профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В,С, Д, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами имеет медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наибольший риск инфицирования медиков связан с первыми пятью годами медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются устоявшимся стереотипом.
Предупреждение заражений медицинского персонала ВБИ основывается на проведении комплекса мероприятий, представленных на схеме 5.1.