Экономические и политические реформы в России затронули почти все стороны жизни общества, в том числе и социальную сферу. Эти преобразования социально-экономического плана носят противоречивый характер. Провалы в политике перехода к рыночным отношениям весьма негативно отразились на состоянии здоровья населения страны. Об этом можно судить по показателям рождаемости, младенческой смертности, физического развития, уровню общей смертности, особенно в трудоспособных возрастах.
Неотложные меры по сохранению здоровья населения на федеральном и региональном уровнях, как правило, только декларируются, поскольку они не подкреплены соответствующими финансовыми ресурсами и не имеют четких механизмов реализации.
Сложная атмосфера экономических и социально-политических преобразований весьма болезненно отразилась на системе здравоохранения, которая вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации первичной медико-санитарной помощи, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между отдельными ЛПУ и полное забвение прав пациентов на получение качественной медицинской помощи независимо от их социального статуса. Кроме того, государственная система здравоохранения отличалась чрезмерной централизацией управления, жестко предопределенными внутриотраслевыми связями, сверхрегламентом штатов, заработной платы, табелей оснащения, нормирования расходов и пр., что создавало препятствия реализации механизмов приспособления к рыночным отношениям, введению обязательного и добровольного медицинского страхования, формированию рынка платных медицинских услуг.
Следует отметить, что и в прежние времена система здравоохранения России финансировалась весьма скудно, около 4% от внутреннего валового продукта (ВВП), а в последние годы уровень финансирования еще более сократился до 2,6–3,3%, при том, что внутренний валовый продукт в России также значительно уменьшился. В то же время в экономически развитых странах Европы, Америки, Азии расходы на охрану здоровья населения были на уровне от 8 до 15% ВВП. В таких условиях финансирования здравоохранение нашей страны в течение многих лет характеризуется низким уровнем материально-технической базы, значительным дефицитом ресурсов, невысоким уровнем лабораторной, функциональной, инструментальной диагностики, низкой заработной платой персонала, что, в конечном итоге, является основными причинами низкого качества медицинской помощи населению. В национальном докладе Российской Федерации на Всемирной встрече на высшем уровне в интересах социального развития (март 1995 года, Копенгаген) отмечено, что с 1991 по 1994 год падение производства в России достигло невиданных для мирного времени размеров. ВВП сократился на 47% от уровня 1990 года, объем промышленной продукции уменьшился в два раза, а сельскохозяйственной на 25%. Резко сократилась инвестиционная активность, объем капитальных вложений с 1991 года уменьшился на 61%. Понесли экспортные потери традиционно прибыльные отрасли экономики, гарантированные устойчивыми потребностями внешнего рынка.
При таком кризисном положении экономики страны, когда бюджетные отрасли не обеспечиваются самым необходимым, при резком падении жизненного уровня основной части населения, при «ножницах» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, при наметившейся тенденции к резкому подорожанию коммунальных и транспортных услуг, к росту налогообложения физических лиц ошибки в проведении реформы здравоохранения и снижение социальных гарантий в этой области обязательно приведут к непосильной нагрузке на семейные бюджеты большинства граждан России и опосредовано к обострению демографической ситуации и росту социальной напряженности. Особенно кризисной следует назвать ситуацию в социальной сфере в отдаленных территориях России, таких как Дальневосточный регион, которые получили «в наследство» от предыдущей власти деформированную в сторону военно-промышленного комплекса экономику, весьма слабую структуру учреждений социальной сферы, особенно в здравоохранении. Введению медицинского страхования, как стабилизирующего фактора системы здравоохранения на Дальнем Востоке, придавалось большое значение, однако надежды не оправдались, поскольку повсеместно страховыми взносами на ОМС латались дыры в бюджете территорий.
Только в 1995 году увидела свет концепция развития здравоохранения России, во многих своих частях имеющая спорный и противоречивый характер, не учитывающая особенностей процессов развития таких регионов, как Дальний Восток, где имеются особые условия экономического, социального, географического, этнического характера, определяющие формирование региональной политики в области охраны здоровья граждан. Медицинское страхование, переход к которому начат с 1993 года, имеет в виду привлечение дополнительных финансовых средств на обеспечение гарантированного объема медицинских услуг при одновременном повышении их качества, а кроме того, создание условий для развития рынка медицинских услуг.
Среди проблем переходного периода при введении медицинского страхования в регионе следует отметить проблему правовой и нормативной базы, проблему эффективности использования финансовых средств фондов ОМС и проблему защиты прав пациентов как потребителей медицинских услуг.
В течение многих лет на здравоохранение на федеральном и территориальном уровнях возлагались многие не свойственные этой службе функции по решению задач социального плана, охраны здоровья населения в широком его понимании, начиная от состояния окружающей среды и заканчивая образом жизни пациентов. Реальной же целью системы здравоохранения была и остается организация медицинской помощи населению. Развиваясь в этом направлении, наше здравоохранение накопило значительный потенциал, представленный широкой сетью медицинских учреждений и аптек, огромной армией медицинских и административных работников. Количественные накопления оказались настолько огромными, что стали тормозом в реализации прямых задач системы, которая стала существовать и обслуживать себя, а содержание накопленного потенциала стало самоцелью. К сожалению, пациент в этой системе потерялся, а задача повышения качества и доступности медицинской помощи отошла на второй план, уступив место стратегии сохранения коечного фонда даже тогда, когда он пустует, стратегии сохранения персонала даже тогда, когда он не загружен работой, приобретению дорогостоящего оборудования, которое заранее обречено на простои и т. п.
Далеко не оптимальные ассигнования из бюджета, аналогичные тарифы за оказанную медицинскую помощь системы ОМС, жестко централизованная система финансирования, отсутствие заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда, уравниловка в распределении фонда оплаты не обеспечивают развития качественной медицинской помощи. Практика работы системы здравоохранения в 1995–1996 годах характеризовалась приоритетными направлениями финансирования в первую очередь заработной платы персонала, а уж затем расходов, связанных с медицинскими технологиями, — парадокс, характерный для многих территорий. В этой ситуации должна сказать свое слово система обязательного медицинского страхования, в центре комплекса интересов которой находится застрахованный гражданин и его право на качественную и безопасную медицинскую помощь.
Законодательной основой для отстаивания интересов прав пациентов являются нормы Законов Российской Федерации «О медицинском страховании граждан РФ» и «О защите прав потребителей». В первом из них застрахованный гражданин рассматривается как равноправный субъект медицинского страхования вместе с другими субъектами: медицинскими учреждениями, страхователями и страховщиками. Во втором застрахованный гражданин рассматривается как потребитель медицинских услуг, и на него распространяются нормы Закона как на потребителя одного из многих видов услуг, поскольку медицинская услуга рассматривается как своеобразный товар, который должен иметь некие характеристики, а именно: стоимость и качество. Реальное положение, сложившееся сегодня в деле организации защиты прав потребителей медицинских услуг, имеет несколько препятствий, преодоление которых потребует определенных усилий со стороны всех субъектов медицинского страхования:
- во всех странах мира спрос на достаточный уровень обеспечения медицинской помощью не удовлетворяется в полном объеме. В принципе не существует ограничений в желании получить максимально высокий уровень медицинской помощи, хотя в отдельных странах растет продолжительность жизни, но параллельно растут экологические проблемы и интенсивность труда. По этим причинам, а также из-за увеличения доли лиц старших возрастов среди населения уровень заболеваемости не снижается. В России эта ситуация имеет тенденцию к обострению, так как при кризисном состоянии экономики и снижении уровня жизни основной части населения снижается индекс здоровья населения в целом. При этом инвестиции в охрану здоровья ниже, чем в большинстве стран мира, и сохраняется тенденция к их снижению в дальнейшем;
- низкий уровень внебюджетных инвестиций в охрану здоровья, поскольку на рынке товаров и услуг услуги по охране здоровья населения, необходимые товары для обеспечения медицинских технологий находятся в России на низком приоритетном уровне, что не соответствует высокому приоритету реальных потребностей в этих услугах среди других потребностей человека;
- эффективность инвестиционных проектов в охрану здоровья относительно низка, так как лица, принимающие решения относительно формирования базы услуг по поддержанию здоровья населения, недостаточно компетентны в момент принятия решения, поскольку не обладают знаниями конкретной ситуации и не имеют четкой концепции охраны здоровья населения в переходный период;
- формирование спроса на услуги по поддержанию здоровья во многом определяется неправильным воспитанием, пропагандой, модой, субъективными желаниями, рекламой, монополией производителей услуг и заинтересованных ведомств. Истинная потребность существенно отличается от сформированного таким образом спроса и практически неизвестна потребителю услуг — пациенту. Причем последний зачастую не испытывает надобности знать свои истинные потребности в связи с тем, что многие годы ему внушались понятия бесплатной медицинской помощи и обязанностей государства по охране здоровья, обеспечению его здорового образа жизни, условий труда и отдыха;
- врач, медсестра, администратор ЛПУ лишь морально, в силу своего профессионального долга заинтересованы в конечном эффекте оказываемых ими услуг. Материально они заинтересованы в том, чтобы было больше больных, а не здоровых, чтобы было больше посещений врача, оперативных вмешательств, медицинских процедур, реанимационных больных, в конечном итоге, как ни парадоксально, но материально им более выгодно увеличение числа больных граждан;
- законодательной базы по производству услуг, связанных с охраной здоровья, по сути дела, не существует, последние производятся на основании регламентирующих приказов, распоряжений, а отнюдь не законов. Не разработаны стандарты на услуги. Системы сертификации и лицензирования находятся в зачаточном состоянии, а сами процедуры реализуются в значительной мере формально, плодя вороха разнообразных «бумаг», не имеющих зачастую никакого отношения к сложившейся ситуации в ЛПУ;
- роль современных медицинских и информационных технологий принижается, тормозится их внедрение. Основной причиной этого является резкое сокращение сроков лечения пациентов при реализации современных медицинских технологий и невозможность использования системы приписок при внедрении информационных технологий. Как медицинские, так и информационные технологии современного уровня позволяют повысить эффективность работы ЛПУ в контуре «затраты-результат».
Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения в России должна иметь своими исходными предпосылками: более эффективное использование имеющихся ресурсов, восстановление профилактической направленности всех без исключения программ охраны здоровья населения, структурную перестройку стационарной и первичной медико-санитарной помощи, выравнивание возможностей в получении квалифицированной помощи жителями различных регионов, создание системы конкурирующих служб врачебной практики, действующих по законам рынка, а самое главное, формирование материальной и моральной заинтересованности врачей и медицинского персонала в эффективной работе и высоком качестве обслуживания.