Клиническая картина
Кариозная полость чаще располагается в придесневой части контактной поверхности зуба, где при плохой гигиене полости рта образуется зубная бляшка и имеется скопления органического вещества в эмали (ламеллы, пучки, "веретена"). Форма кариозной полости в эмали и дентине напоминает трапецию, широким основанием обращенные к поверхности зуба. Клинические проявления определяются формой кариозного процесса (поверхностный, средний, глубокий; )а также особенностями локализации кариозной полости, которые обуславливают появление жалоб на застревание пищи между зубами и косметический дефект: изменение цвета зуба у грани вестибулярной поверхности за счет просвечивания через тонкий слой эмали пигментированного дентина кариозной полости. Застревающая пища постоянно травмирует десневой сосочек, что приводит к возникновению папиллита. Десневой сосочек отечен, гиперемирован. Иногда гипертрофируется и врастает в кариозную полость, что создает определенные трудности при лечении. Диагностика Помимо данных анамнеза, зондирования, определения реакции зуба на раздражители при диагностике кариеса апроксимальных поверхностей - рентгенодиагностику, освещение лучиком света от зеркала со стороны полости рта.
Лечение. А. Свободный доступ. Обычно полость возникает до удаления соседнего зуба. Раскрытие кар пол. выражен незначительно, так как имеется свободный доступ к полости и широкое входное отверстие. Некротомия. осторожно и тщательно. Иссекаются размягченные и пигментированные ткани зуба.
Проф. расширение по клиническим показаниям в направление к граням и шейке зуба. Формированиекар пол. Дно формируется параллельно апроксимальной поверхности коронки и чаще плоское, боковые стенки перпендикулярны дну и параллельны боковым граням зуба, придесневая стенка формируется под острым углом к дну кариозной полости. Контур кар полна аппроксимальной поверхности формируется в виде треугольника основанием к десне. Б. Затрудненный доступ. Диагностика кариеса боковой поверхности резцов и клыков осуществляется по изменению цвета эмали зуба в месте просвечивания кариозной полости. Оперативное лечение зависит от величины кариозной полости и выбранного пломбировочного материала. При незначительных размерах кариозной полости и сохранении вестибулярной стенки зуба можно проводить пломбирование композиционными материалами химического отверждения. Раскрытие кариозной полости. Этап проводят с оральной поверхности зуба, создают доступ к обрабатываемой полости. Эмаль с вестибулярной поверхности максимально сохраняется. Некротомия. Проводится осторожно и тщательно. Иссекаются размягченные и пигментированные ткани зуба. Истонченный край эмали на вестибулярной поверхности зуба сохраняется максимально. Профилактическое расширение. Не проводится. Полости расположены, в основном, в иммунных зонах. Формирование кариозной полости. Полость формируется в виде трапеции, широким основанием к центру зуба. Расположение дна и стенок взаимоперпендикулярное. Придесневая стенка формируется под острым углом ко дну кариозной полости Если кариозная полость широкая и разрушен контактный пункт, с целью лучшей фиксации пломбы формируют дополнительную площадку на оральной поверхности зуба Обработка краев эмали. Под композиционные материалы химического отверждения проводят скашивание краев эмали. Остальные этапы - без особенностей.
В. Затрудненный доступ. При обширных кариозных полостях и разрушении вестибулярной стенки зуба используют пломбирование светоотверждаемыми композиционными пломбировочными материалами.
После очистки з и выбора цвера – обработка зуба. Раскрытие кариозной полости. Этап проводят с вестибулярной поверхности зуба, создают доступ к обрабатываемой полости.
Некротомия. Проводится осторожно и тщательно. Иссекаются размягченные и пигментированные ткани зуба.
Профилактическое расширение. Не проводится. Полости расположены, в основном, в иммунных зонах. При обширных кариозных полостях, когда интактным остается только незначительный слой эмали в области режущего края, проводят его иссечение и далее проводят обработку и пломбирование по принципам 4 класса кариозной полости.
Формирование полости. Стенкам полости придается слегка закругленный характер. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую формируются без выраженных изломов. Обработка краев эмали. На вестибулярной поверхности с целью создания оптимального эстетического эффекта длина скоса увеличивается. Остальные этапы - без особенностей.
3.Физиотерапевтические (физические) методы, применяемые при лечении пульпита.
Обоснованное, компетентное применение физиотерапии позволяет ускорить купирование болевых ощущений и воспалительных явлении, стимулировать процессы регенерации, снизить риск развития осложнении. Кроме того, использование физических методов позволяет повысить «активность» проводимого лечений без увеличения нагрузки на врача-стоматолога.
Для оценки состояния пульпы зуба, в первую очередь ее нервных элементов, выраженности дистрофических и воспалительных процессов в пульпе, а также для контроля эффективности лечебных мероприятий (например, при биологическом методе лечения пульпита) применяют электроодонтометрию (ЭОМ).
Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика, ЭОМ) - метод определения порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы при прохождении через нее электрического тока. Чем более выражены дистрофические процессы в пульпе, тем больше снижена электровозбудимость.
В то же время электроодонтодиагностика - всего лишь один из дополнительных методов исследования и ставить окончательный диагноз только на основании значений ЭОМ ошибочно. Кроме того, разные пациенты имеют различные пороги болевой чувствительности, поэтому нужно сначала провести ЭОМ интактных зубов и лишь потом исследовать электровоэбудимость «причинного» зуба.
| Физиологическая норма | 2-6 |
| Кариес в стадии пятна, поверхностный кариес, средний кариес | 2-6 |
| Глубокий кариес | 2-6 может снижаться 10-12 |
| Острый очаговый пульпит | 15-20 |
| Острый диффузный пульпит | 20-30 |
| Хронический фиброзный пульпит | 35-60 |
| Хронический гангренозный пульпит | 60-90 |
| Все формы периодонтита свыше |
Электрохимический некроз пульпы.
Для некротизации пульпы при девитальных методах лечения пульпита методом выбора является электрохимический некроз пульпы путем проведения трансканального электрофореза 10%-ным спиртовым раствором йода.
Методика. Предварительно пломбируются хорошо проходимые каналы. Затем на устья непройденных каналов накладывается небольшой ватный тампон, смоченный 10%-ным спиртовым раствором (настойкой) йода, в него погружается активный электрод, который представляет собой одножильный медный провод в полихлорвиниловой изоляции. Конец электрода должен быть очищен от изоляции на 2-3 мм. Тампон изолируется от полости рта липким воском. Пассивный электрод накладывается на предплечье. Процедура обязательно проводится под анестезией. Сила тока - 3 мА. Продолжительность - 15 минут. После первой процедуры меняется ватный тампон с настойкой йода, в него погружается электрод, заливается липким воском и в это же посещение делается вторая процедура. Затем пациент направляется к врачу-стоматологу для продолжения лечения.
Некроз пульпы в данном случае происходит за счет электрохимических процессов, протекающих под катодом (образование щелочей, которые вызывают глубокий колликвационный ожог и некроз ткани пульпы). Длительного обеззараживания содержимого непроходимой части канала электрофорез не обеспечивает, поэтому обязательна импрегнация неудаленной части пульпы.
Преимуществоперед девитализирующими пастами: возможность сократить количество посещений, т.к. пульпа некротизируется в течение 35-40 минут, и в первое же посещение можно приступать к импрегнации содержимого непройденной части корневого канала. Кроме того, йод обеспечивает обеззараживание содержимого канала => нет необходимости в медикаментозной обработке полости зуба.
Диатермокоагуляция.(ДК)
Для профилактики кровотечения после витальной экстирпации пульпы применяется диатермокоагуляция. ДК - применение с лечебной целью переменного электрического тока высокой частоты (1-2 МГц], небольшого напряжения (150-200 В), большой силы (до 2 А) и плотности (6-10 мА/мм ). При проведении диатермокоагуляции в месте контакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в тепловую происходит повышение температуры до 00-30°С. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции капилляров, венул и артериол, кровь свертывается и просвет сосудов закрывается.
ДК останавливает кровотечение из канала и предупреждает связанные с этим осложнения. Чаще всего пульпит лечат под анестезией, при этом вазоконстриктор, содержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию тканей, и кровотечения из каналов не наблюдается. Кода же действие вазоконстриктора заканчивается (а канал к этому моменту бывает уже, как правило, запломбирован), сосуды расширяются, из них начинается кровотечение, и в периапикальной области образуется гематома. Это может привести к появлению дискомфорта и болей после пломбирования, а также развитию периодонтита.
Кроме того, ДК оказывает воздействие на микрофлору корневых каналов => качественная девитализация пульпы, которая превращается в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из канала.
В стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции обычно используют аппараты «ДКС-2», «ДКС-2М»и др.
Методика проведения ДК пульпы в корневых каналах:
1)Аппарат подготавливается к работе. При этом мощность устанавливают на 6-8 делении шкалы (6-8 мА/мм ).
2)3уб изолируют от слюны, высушивают. Если разрушена придесневая стенка, ее восстанавливают липким воском или пломбировочным материалом (чтобы избежать утечки тока и ожога десневого края)
3)В корневой канал на рабочую длину вводится зндодонтическии инструмент. Толщина его должна соответствовать ширине корневого канала.
4)Электродом диатермокоагулятора прикасаются к металлическому стержню инструмента и замыкают электрическую цепь на 2-3 секунды.
После диатермокоагуляции приступают к удалению корневой пульпы и инструментальной обработке каналов.
Следует иметь в виду, что коагуляция пульпы происходит только в месте непосредственного контакта ее с электродом, т.е. если электрод введен в канал на 2/3. то и коагуляция пульпы произойдет на глубину 2/3 длины канала.
Противопоказания: у пациентов с недостаточностью сердечно-сосудистой системы и индивидуальной непереносимостью электрического тока.
Не рекомендуется: при эндодонтическом лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями.
Не следует переоценивать роль физических факторов в эндодонтии. Они, несмотря на достаточную клиническую эффективность, являются лишь вспомогательными лечебными воздействиями, а основное условие успеха эндодонтического лечения - полноценная инструментально-медикаментозная обработка корневых каналов и качественное их пломбирование. Противопоказания к проведению физиотерапии:
онкологические заболевания; заболевания крови; декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности; резко выраженный атеросклероз; нарушения мозгового и коронарного кровообращения; открытая форма туберкулеза; беременность;тяжелое общее состояние пациента; лихорадочные состояния, инфекционные заболевания; гнойный процесс без оттока экссудата; токсические состояния; индивидуальная непереносимость.
Б26