При острой левожелудочковой недостаточности

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос о характере одышки.	Для постановки диагноза
2.	Провести осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для определения тактики фельдшера.
3.	Исследования -снять ЭКГ	постоянным признаком ОСН является тахи-кардия; возможна регистрация нарушений ритма.
4.	Придать больному удобное положение (полулежа или сидя).	Разгрузка сердца.
5.	Увлажненный кислород, при пенообразовании ингаляция паров спирта.	Устранение гипоксии. Ингаляция спирта с целью пеногашения.
6.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в.	Купирование «дыхательной паники» и устранения болевого синдрома.
7.	Нитраты короткого действия: нитроглицерин - в таблетках 0,5–1мг, или аэрозоль 0,4 мг в 1 дозе (не более 3 доз за 15 мин.) -нитроглицерин в/в капельно10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (2—4 капли в мин)	Снижение пред- и постнагрузки на сердце, особенно при инфаркте миокарда.
8.	Фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин.	Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.
9.	Сальбутамол ингаляция 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин	При бронхообструкции (свистящем дыхании)
10.	Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).Добутамин,ампулы по 50 мл (5 мг/мл).	Вазопрессорная терапия при артериальной гипотонии.
11.	Больного срочно госпитализируют с приподнятым головным концом или сидя.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 317 – 327;

В.И. Маколкин, стр. 197 – 205.

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Дайте определение острой сердечной недостаточности.
2. Каковы причины развития ОСН?
3. Объясните, что такое сердечная астма и отек легкого?
4. Опишите клинику острой левожелудочковой недостаточности.
5. Сравните приступы бронхиальной и сердечной астмы.
6. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при острой левожелудочковой недостаточности.

 

 

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%.

 

Этиология и патогенез.

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:пожилой возраст,передний инфаркт миокарда,в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность,сахарный диабет; сниженная фракция выброса левого желудочка.

Изменения сердечного выброса происходят при:

- активации симпатической нервной системы;

- учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

- нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отёку лёгких и гипоксемии;

- повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце;

- задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

 

Клиническая картина.

- Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

- Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.

- ЧСС >100 или <40 в минуту. Нитевидный пульс.

- Одышка.

- Бледность, серый цианоз.

- «Мраморный» рисунок кожи.

- Холодная кожа, покрытая липким потом.

- Возбуждение или нарушение сознания.

- Олигурия (диурез <20 мл/ч).

- Глухие тоны сердца.

- Часто присутствуют симптомы отёка лёгких (влажные хрипы).

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.

- Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

- Кислородотерапия.

- Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

- Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат). Допамин(4% р-р в ампулах по 5 мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

Добутамин (ампулы 50 мл (5мг/мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2,5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин

при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со

скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД. Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца. При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе

2—4 мкг/мин. При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.

- Купирование болевого синдрома (морфин).

- Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина).

- Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

Способ применения и дозы лекарственных средств.

* Допамин 4% р-р в ампулах по 5 мл.

Взрослые в/в в дозе 4 -6 мкг/кг *мин.

*Добутамин ампулы 50 мл (5мг/мл)

Взрослые в/в вдозе 2,5 – 10мкг/кг*мин.

 

Алгоритм действий фельдшера

При кардиогенном шоке

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Придать больному удобное положение (лежа с приподнятым ножным концом).	Для притока крови к голове.
3.	Увлажненный кислород.	Устранение гипоксии.
4.	200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно быстро в течение 10 мин.	Устранение гиповолемии
5.	Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Взрослые в/в в дозе 4 -6 мкг/кг *мин. Добутамин,ампулы по 50 мл (5 мг/мл). Взрослые в/в вдозе 2,5 – 10мкг/кг*мин.	Для повышения АД.
6.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в.	Купирование болевого синдрома
7.	Больного срочно госпитализируют в положении лежа с приподнятым ножным концом.	Пациенту необходимо стационарное лечение и постельный режим.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 307 – 317;

В.И. Маколкин, стр. 187 – 188, 195 – 199.

 

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение кардиогенному шоку.
2. Укажите причины кардиогенного шока.
3. Расскажите о механизме развития кардиогенного шока.
4. Симптомы кардиогенного шока.
5. Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера при кардиогенном шоке.