При нижней трахеостомии могут быть повреждены низшая щитовидная артерия, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и даже дуга аорты (у детей и женщин). С целью предупреждения ранения этих артерий следует: обеспечить правильное положение больного на операционном столе (валик высотой 12-15 см под' лопатки, голова запрокинута, внешние ориентиры соответствуют прямой, находящейся по срединной линии); тщательно отделить от претрахеальной клетчатки переднюю стенку трахеи (при доступе к трахее внутренним ориентиром является «белая линия» шеи); зафиксировать трахею и убедиться в отсутствии крупных кровеносных сосудов в ране.
Какую блокаду следует произвести больному с проникающей раной груди, осложнившейся плевропульмональным шоком? Опишите технику этого вида блокады.
Больному показана шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Для обеспечения эффекта блокады используют 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Больного укладывают на спину, валик высотой 12-15 см подкладывают под лопатки, голову поворачивают в противоположную сторону, руку на стороне блокады отводят книзу. Определяют точку пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Указательный палец левой руки помещают над этой точкой и нарастающим давлением пальца ощущают переднюю поверхность позвоночника (при этом основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи смещается медиально). Образуют «лимонную корочку», вводят раствор новокаина, медленно продвигают иглу к позвоночнику. Новокаиновый инфильтрат смещает сосуды. После ощущения иглой позвоночника, иглу извлекают назад на 1-2 мм. Убедившись в отсутствии крови, не меняя положение иглы, вводят раствор новокаина. Необходимо обеспечить «депо» анестетика на уровне C III(подъязычной кости), поскольку блуждающий нерв и симпатический ствол до этого уровня находятся в заднем отделе окологлоточного пространства.
Топографическая анатомия груди.
Почему осмотр и пальпацию пациентки при подозрении на рак молочной железы проводят при различных положениях туловища (вертикальное, горизонтальное, сидячее, коленно-локтевое) и верхней конечности (отведена в сторону, поднята кверху, ладонь на затылке и др.)?
Молочная железа располагается на мышцах грудной стенки. Обеспечение различного функционального состояния мышц (сокращение, расслабление) позволяет получить большую информацию о смещаемости железы и поражении подмышечных лимфоузлов.
У больного К., 33 лет, имеется проникающая резаная рана переднею отдела грудной стенки на уровне III межреберья по средней ключичной линии слева. Перечислите слои, составляющие стенки раны.
Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, грудная фасция, большая грудная мышца, поверхностное субпекторальное пространство, поверхностная пластинка ключично-грудной фасции, глубокое субпекторальное пространство, наружняя межреберная мышца, внутренняя межреберная мыщца, внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальная плевра.
3. У больной обнаружены переломы нижних ребер. Он предъявляет жалобы на боли в верхнем отделе живота. Какие органы брюшной полости могут быть повреждены?
При переломе нижних ребер существует опасность повреждения печени и селезенки.
Больная доставлена в больницу с диагнозом «мастит». Укажите локализации гнойных скоплений при воспалении молочной железы?
Возможны следующие формы локализации мастита (в соответствии с клинической классификацией):
· подкожный;
· интрамаммарнный;
· субареолярный;
· ретромаммарный
· тотальный
У больного выпотной плеврит. В каком плевральном синусе прежде всего скапливается жидкость?
В реберно-диафрагмальном плевральном синусе, представляющим собой наиболее глубокую часть плевральной полости.
Топографическая анатомия груди.
1. На рентгенограмме груди у больной М., 10 лет, обнаружено инородное тело в правом главном бронхе. Какие особенности объясняют наиболее частую (70%) локализацию инородного тела в правом главном бронхе?
Правый бронх короче и толще левого. Он является как бы продолжением трахеи и образует с ней угол равный примерно 155°. Левый бронх образует с трахеей угол 120°.
Больной Н., 18 лет, проглотил инородное тело и отмечает загрудинные боли. В каких отделах грудной части пищевода наиболее часто задерживаются инородные тела?
На уровне бифуркации трахеи (IV грудной позвонок) и прохождения пищевода через диафрагму (X грудной позвонок).
У больного Б., 40 лет, гидроперикард. В какой пазухе перикарда при положении больного на спине скапливается патологическая жидкость? Чем ограничена эта пазуха спереди, сзади, снизу и справа, слева и сверху?
В косой пазухе перикарда, спереди она ограничена задней стенкой левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда, снизу и справа - нижней полой веной и устьевыми отделами правых легочных вен, сверху и слева - устьевыми отделами левых легочных вен.
Через какую пазуху перикарда во время операции на сердце накладывают турникет на восходящую часть аорты и легочный ствол? Чем ограничена эта пазуха спереди и сверху, сзади, снизу?
Через поперечную пазуху перикарда; спереди и сверху она ограничена восходящей частью аорты и легочным стволом, сзади - задней стенкой перикарда и правой легочной артерией; снизу - бороздой между левым желудочком и предсердиями.
Маше 3., 5 лет, необходимо выполнить оперативный доступ к открытому артериальному (Боталлову) протоку. Между какими нервами рассекают медиастинальную плевру?
При выделении незаращенного артериального протока ориентируются на левые диафрагмальный и блуждающий нервы.
У больного Ш., 10 лет, при рентгеноскопии груди в вертикальном положении диагностирован выпотной перикардит. В какой пазухе перикарда прежде всего скапливается патологическая жидкость?
В передненижней пазухе перикарда.
У пожилого больного нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Окклюзия каких ветвей дуги аорты может быть у этого пациента?
Плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии.
Операции на груди.
1. У Тани М, 4 лет, незаращение артериального (Боталлова) протока. Какие виды оперативных вмешательств могут быть использованы при этом пороке развития?
1) по А. Н. Бакулеву проток рассекают между двумя зажимами, концы ушивают непрерывным сосудистым швом; 2) эндовазальная эмболизация артериального протока.
У К., 20 лет, имеется ножевое ранение в «опасной» области груди (IV межреберье) по левой окологрудинной линии. Заподозрено ранение перикарда и сердца. Какой оперативный доступ показан больному? В каком направлении рассекают перикард?
Левосторонняя переднебоковая торакотомия. В продольном направлении, во избежание повреждения левого диафрагмального нерва.
Какими характеристиками стенки сердца определяется выбор метода ушивания раны? Какие швы чаще используют при ушивании ран стенки предсердий и желудочков?
Толщиной и состоянием предсердий и желудочков. Стенку предсердий чаще ушивают обвивным швом, желудочков - двухрядным обвивным или "П» - образным швом синтетической нитью в атравматической игле
У больного Д., 14 лет, выпотной гидроперикард с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Какую операцию необходимо произвести?
Пункцию перикарда (по способу Марфана или Ларрея
У больного М., 57лет, диагностирован бронхогенный рак правого легкого. Какая операция показана ему? Какой оперативный доступ следует использовать?
Пневмонэктомия. Правостороннюю передне-боковую торакотомию.
У больного Н., 65 лет, бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в нижней доле правого легкого. Какая операция показана ему? Какой доступ предпочтителен при этом?
Нижнедолевая лобэктомия. Правосторонняя задне-боковая торакотомия.