Основными причинами острого нарушения являются:
· повреждение магистрального сосуда;
· тромбоз;
· эмболия.
Причины хронических нарушений артериальной проходимости.
Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки просвета.
Наиболее распространенными заболеваниями являются:
· облитерирующий атеросклероз;
· облитерирующий эндартериит, (поражаются в основном сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и т. д.).
Клиника.
Отмечаются симптомы «перемежающейся хромоты», побледнение кожи, выпадение волос, парестезии, нарушается периферическая пульсация сосудов в области конечности. Постепенно развиваются симптомы гипотрофии, появляются трофические язвы, гангрены в дистальном отделе (фаланги пальцев, пяточная область).
Принципы лечения.
Лечение подразделяется на консервативное и оперативное.
Консервативное – проводится с учетом особенностей заболевания и показаний на:
· спазмолитики (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота);
· дезагреганты (аспирин, курантил, трентал);
· антикоагулянты (фентанил, фенилин);
· методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФ- и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин);
· ангиопротекторы (агапурин, трентал);
· препараты простогландина Е (вазопростан);
· препараты, повышающиеустойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин);
· физиотерапевтическое воздействие на поясничные симпатические ганглии.
Хирургические методы – это:
· поясничная симпатэктомия (прерывает спазм сосудов конечности);
· интимотромбэктомия (удаление атеросклеротической бляшки вместе с интимной сосуда);
· протезирование и шунтирование (замещение протезом пораженного участка);
· методы эндоваскулярной хирургии (введение в просвет артерии специальных катетеров позволяющим ввести дилататоры), (специальный баллон).
5.Нарушение венозного оттока, клиника, диагностика и лечение.
При нарушении венозного оттока клинические проявления наступают медленнее, превалирует отек синюшность кожных покровов, болевой синдром выражен умеренно, выражены трофические расстройства, уплотнение (индурация) тканей. Чаще развиваются небольшие поверхностные некрозы (трофические язвы), в последствии развивается гангрена с присоединением инфекции. Локализация нижняя треть голени.
Острые нарушения венозного оттока. К этим нарушения относятся – острый тромбофлебит, флеботромбоз и повреждение магистральных вен.
Клиника: проявляется внезапным появлением ноющих болей в конечности, усиливающихся при движении, прогрессирующим отеком конечности, синюшностью кожных покровов.
Принципы лечения.
Консервативные:
· дезагреганты (аспирин, курантил, трентал);
· антикоагулянты (гепарин, фенилин);
· методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФ- и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин);
· противовоспалительные препараты (вольтарен, кетопрофен, напроксен и др.);
· ангиопротекторы и венотонизирующие средства (детралекс, троксевазин, эндотенол).
Показания к оперативному вмешательству возникают при тромбофлебите поверхностных вен в случае:
1.Проксимальнопроизводят перевязку и пересечение вены;
2. Илипроизводят вскрытие абсцессов, иссечение тромбированных вен вместе с окружающей клетчаткой.
Хронические нарушения венозного оттока.
Среди хронических заболеваний имеют практическое значение два: варикозная и посттромботическая болезнь.
Варикозная болезнь.
Данная патология, имеет широкое распространение. Характерным является варикозное расширение подкожных вен. Жалобы на тяжесть в конечности в конце дня, судороги ночью. Заболевание медленно прогрессирует, постепенно развиваются трофические нарушения, развивается отек, цианоз, индурация тканей и пигментация кожи. Трофические нарушения выражены в нижней трети голени и в области медиальной лодыжки. Для определения тактики применяют специальные пробы (маршевая, двухбинтовая пробы и др.), а также дополнительные методы исследования: реовазография, допплерография, рентгенконтрастная флебография.
Лечение консервативное – не вылечивает заболевание, но препятствует его прогрессированию. Необходимо постоянное ношение эластических бинтов, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (детралекс, троксевазин, эндотенол).
Склерозирующая терапия – вводят специальные вещества (этоксисклерол, варикоцид), вызывает склерозирующий процесс и облитерацию вены.
Оперативное – выполняют удаление варикозно расширенных вен, удаляют основной ствол большой подкожной вены.
Посттромбатическая болезнь.
Обычно начинается с острого тромбофлебита глубоких вен. В результате нарушается отток по глубоким венам. Это сопровождается отеком, чувством тяжести в ногах, цианозом. Постепенно прогрессируют трофические расстройства (индурация, пигментация, образуется трофическая язва). Нарушения диагностируют с помощью допплерографии и рентгенконтрастной флебографии.
Лечение консервативное, раз в 5-6 месяцев пациентам проводят курс сосудистой терапии:
· дезагреганты (аспирин, курантил, трентал);
· антикоагулянты (фенилин);
· методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин);
· ангиопротекторыи венотонизирующие средства (детралекс, троксевазин, эндотенол).
Оперативное лечение осуществляют по методу Пальма: выделяют большую подкожную вену и формируют анастомоз с глубокой веной бедра противоположной конечности.
6.Нарушение микроциркуляции, клиника, диагностика и лечение.
Основными заболеваниями, при которых наблюдаются, нарушения микроциркуляции являются:
· сахарный диабет (диабетическая ангиопатия);
· системные васкулиты;
· пролежни.
Диабетическая ангиопатия.
Поражение носит системный характер. Поражаются сосуды сетчатки, почек, стоп и т. д., при поражении стопы имеется диабетическая полиневропатия, приводящая к нарушению чувствительности, иммунного статуса, резко замедляются репаративные процессы. Лечение очень сложное, необходима активная хирургическая тактика (некроэктомия и т.д.).
Системные васкулиты.
Гетерогенная группа заболеваний, при которых наблюдается клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки. К васкулитам относятся узелковый периартериит, микроскопический полиартериит, пурпура Шенляйн-Геноха и пр. Лечение с применением гормональных препаратов.
Пролежни.
Развитие некроза вследствие нарушения микроциркуляции происходит из-за длительного давления на ткани (длительное стояние дренажа, зонда, трахеотомической трубки).
7.Нарушение лимфообращения, клиника, диагностика и лечение.
Основным заболеванием является лимфедема (нарушение оттока лимфы от нижних конечностей). Это приводит к отеку,
накоплению кислых мукополисахаридов, что ведет к массивному развитию фиброза. Конечной стадией, является развитие (слоновости), при этом конечность увеличена в размерах, кожа утолщена, на этом фоне возможны мацерации, образование трофических язв с обильной лимфореей.
8.Нарушение иннервации, клиника, диагностика и лечение.
Данная патология может привести к развитию поверхностных некрозов – нейротрофических язв. Особенностью является резкое угнетение сепаративных процессов. Чаще это происходит при заболеваниях спинного мозга (травма позвоночника, сириномегалия), повреждение периферических нервов.
Основные виды некрозов.
Последние подразделяются на сухие и влажные.
Сухой некроз (коагуляционный) – характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их в объема (мумификация) с образованием четкой демаркационной линии. Общая реакция больного не выражена, интоксикации нет.
Влажный некроз (колликвационный) – характеризуется развитием отека, воспаления, увеличением объема, при этом вокруг очага выражена гиперемия, имеются пузыри с геморрагическим содержимым, из дефектов тканей отмечается истечение экссудата. Четкой границы пораженных и интактных тканей нет: воспаление распространяется за пределы некротизированных тканей. Характерным является присоединение гнойной или гнилостной инфекции. При влажном некрозе страдает весь организм и все его системы.
В отличие от сухого некроза развитию влажного способствуют:
· острое начало (повреждение магистральных сосудов, тромбоз, эмболия);
· ишемия большого объема тканей (тромбоз бедренной артерии);
· выраженность в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы);
· присоединение инфекции;
· сопутствующие заболевания (иммунодифицитные состояния, диабет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кровообращения и пр.).
Гангрена.
Поражение целого органа или большей его части (пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр.). Характерен внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет (разложение гемоглобина при контакте с воздухом). В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый фактор.
Гангрена, как и некроз, может быть сухой и влажной.
Трофическая язва.
Это поверхностный дефект покровных тканей, не имеющих тенденции к заживлению. Обычно образуются вследствие хронических расстройств кровообращения и иннервации. Для нее характерны небольшой срок существования более 2-х месяцев. Трофическая язва, как правило, находится в центре нарушений кровообращения. Лечение типичное для таких расстройств.
Свищи.
Патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органом или органы (полости) между собой.
Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.
Классификация.
Свищи классифицируют по нескольким критериям.
По происхождению:
· врожденные;
· приобретенные;
· патологические;
· искусственные.
По отношению к поверхности тела:
· наружные;
· внутренние.
По строению:
· гранулирующие;
· эпителизированные (в том числе губовидные);
· смешанные.
По характеру отделяемого:
· мочевые;
· слюнные;
· каловые;
· ликворные;
· гнойные;
· слизистые.
Приобретенные свищи - это следствие распада тканей, нарушения трофики, воспаления, результат оперативного лечения и т. д.
Врожденные свищи – это порок эмбрионального развития.
Лечение, как правило, оперативное.
9.Острые нарушения мочеотделения, клиника, диагностика и лечение.
Заболевания мочевыделительной системы не смотря на кажущуюся наиболее исследованную область медицины, тем не менее, является чрезвычайно важной областью хирургии, область в которой еще много «белых пятен».
Для усвоения данной темы, необходимо знать терминологию расстройств мочеиспускания, причины нарушений, а главное нормальную функцию мочевыделительной системы.
В течение суток здоровый человек выделяет в среднем до 1500 мл. мочи, что составляет около 75% принятой им за сутки жидкости (остальные 25% выделяются легкими, кожей, кишечником).
Расстройства акта мочеиспускания характеризуется следующими видами:
· Поллакиурия – учащенное мочеиспускание, (наблюдается при заболеваниях мочевого пузыря и нижних мочевых путей). При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи, но общее количество мочи за сутки не превышает нормы. Ночная поллакиурия имеет место при опухолях предстательной железы.
· Олигакиурия – ненормальное редкое мочеиспускание, (связано с нарушением иннервации мочевого пузыря) на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего.
· Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания.
· Странгурия – затрудненное мочеиспускание в сочетании с его учащением и болью.
· Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Бывает истинным, (недостаточность сфинктера мочевого пузыря, возникает при кашле, чихании, смехе), ложным – вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
· Неудержание мочи – неспособность удержать мочу при позыве на мочеиспускание. Наблюдается при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, при аденоме предстательной железы.
· Энурез – ночное недержание мочи. Наблюдается при невротических состояниях, в результате интоксикации на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления – хроническом тонзиллите, хроническим холецистите и пр.
· Затрудненное мочеиспускание – сопровождает ряд урологических заболеваний. Причины – стриктуры уретры, аденома предстательной железы.
· Задержка мочеиспускания(ишурия)бывает острой и хронической.
Острая ишурия бывает нервно-рефлекторного происхождения и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него.
Причины: оперативные вмешательства, при горизонтальном положении тела больного, при сильном эмоциональном потрясении, вследствие хронического препятствия оттоку – аденома предстательной железы, камень или опухоль в просвете мочеиспускательного канала.
Хроническаязадержка мочеиспускания – при аденоме предстательной железы (медленное увеличение), склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры, атонии мочевого пузыря.
Обследование больных.
Анамнез– чрезвычайно важно выяснить, характер травмы (заболевания), время от начала заболевания, вид расстройства (поллакиурия, олигакиурия и т. д.), характер болей (в начале или в конце мочеиспускания), наличие крови.
Осмотр. При осмотре можно увидеть в поясничной области (кровоподтек, припухлость, контрактуру поясничных мышц).
Пальпация. Проводится двумя руками в горизонтальном положении на спине. Пальпаторно можно определить напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом (Щ-Б, Воскресенского, Пастернацкого).
Инструментальные методы исследования:
· цистоскопия;
· хромоцистоскопия;
· ретроградная пиелография;
· внутривенная урография;
· цистография;
· обзорная рентгенография.
Повреждения почек.
Различают открытые и закрытые повреждения почек.
1. Закрытые повреждения – возникают при падении с высоты, сдавлении, ушибах, переломах ребер.
Классификация:
· ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии субкапсулярной гематомы);
· повреждение жировой клетчатки и разрыв фиброзной капсулы (в паранефральной клетчатке - гематома);
· подкапсулярныйразрыв паренхимы не проникающий в лоханку и чашечки (большая субкапсулярная гематома);
· разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку и чашечки(происходит затек мочи в паранефральную клетчатку (с образованием урогематомы);
· размозжение органа (сопровождается повреждением других органов брюшной полости);
· отрыв почки от почечной ножки или изолированное повреждение сосудов (сопровождается интенсивным кровотечением).
1. Открытые поврежденияпочек наблюдаются при огнестрельных, ножевых ранениях с обширным разрушением паренхимы, лоханки, сосудистой ножки и мочеточника.
Клиника.
Основными признаками повреждения почек являются (гематурия, боль в поясничной области, тошнота, рвота, вздутие живота, симптомов раздражения брюшины). Кровопотеря сопровождается геморрагическим шоком.
Диагностика:
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· экскреторная урография;
· ретроградная уретропиелография;
· аортальная и почечная венография.
Лечение.
При ушибах, гематомах почки – лечение консервативное (холод на поясничную область, постельный режим, гемостатическую терапию, хлорид кальция, викасол).
При разрыве почечной паренхимы и кровотечении показана хирургическая операция (при размозжении – почку удаляют, при небольших разрывах – ушивают, с оставлением дренажа). Обязательное назначение антибиотиков, сульфаниламидов, кровезаменителей и т.д.
Показания к операции при повреждение почки и органов брюшной полости это:
· нарастание признаков внутреннего кровотечения;
· быстрое увеличение околопочечной гематомы;
· интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния;
· признаки острого воспалительного процесса в поврежденной почке;
· нарастании гиперазотэмии.
Показания к органосохраняющей операции:
· разрыв одного сегмента почки;
· одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы;
· повреждение одной единственной почки или при патологической другой;
· повреждение обеих почек.
Осложнения – хронический пиелонефрит, камни почек, склерозирующий паранефрит, гидронефроз, свищи (гнойные, мочевые и смешанные).