Получив знания относительно методов микробиологической диагностики,
лечения и профилактики основных инфекций человека, а также об их
возбудителях, будущему врачу необходимо, используя эти знания,
овладеть грамотной практикой в отношении конкретного больного, а
именно:
1. Корректно поставить задачу перед лабораторией (как и какой
забирать от больного исследуемый материал; когда и на какие
исследования направить); правильно сформулировать направление (не «
на микрофлору»).
2. Правильно трактовать результаты МБ или иммунологич.
исследования.
3. Выбрать оптимальное для данного больного лечение.
4. Предпринять адекватные меры профилактики в каждом конкретном
случае.
Тактика врача существенно отличается при инфекциях, вызванных
облигатно-патогенными и условно-патогенными м/о.
L МБ диагностика, лечение и профилактика заболеваний, вызываемых
облегатно-па i oi енными видами м/о.(2.В. возб. бр-тифа, холеры,
дифтерии).
Тактика врача регламентируется официальными инструкциями и
приказами МЗ страны. Что позволяет заподозрить отдельную группу
инфекций - клиническая картина при этих заболеваниях, как правило,
имеет характерные особенности, позволяющие заподозрить
этиологическую роль того или иного патогена.
На характер возбудителя часто указывают данные эпидемиологического
характера - из анализа можно установить наличие контакта с
инфекционными больными, микробоносителями или инфекционным
материалом на момент предполагаемого заражения.
Таким образом, клинико- эпидемиологические данные определяют
направление предстоящего исследования. Тактика врача заключается в
том, чтобы, следуя инструкции, правильно отобрать материал,
своевременно направить его в лабораторию на соответствующее
исследование.
В лаборатории будет определено наличие или отсутствие в исследуемом
материале микроба-возбудителя или его патогенный биовар, серовар,
которые необходимо знать и уметь отличать от сходных по свойствам
микробов; в лаборатории также будет определён иммуный ответ на АГ
возбудителя.
При этом интерпретация врачом ответа из лаборатории имеет свои
правила. Диагноз инфекционного заболевания ставят: 1. При
обнаружении в материале микроба, отнесённого к
облигатно-патогенному виду (варианту) в любом количестве в
сочетании с соответствующей клинической симптоматикой заболевания.
Например, при смазматическом кашле из мокроты выделена В.
pertussis.
При отсутствии характерных клинических проявлений заболевания это
расценивается как микробоносительство или другая субклиническая
форма инфекции. Но в любом случае это требует специфического
лечения (санации) до полного освобождения М/О от возбудителя.
Иногда после заболевания формируется упорное (пожизненное)
микробоносительство (бр.тиф). Такие люди остаются опасными
для окружающих, так как могут выделять м/о через свои выделения.
Чтобы этого не происходило, они должны соблюдать ряд специальных
предписаний.
Необходимо помнить, что по объективным причинам высеваемость при
всех ИБ значительно меньше 100% (редко превышает 50%).
2. При обнаружении в сыворотке крови AT к патоген. м/о:
• В достаточно высоком титре - больше или равному диагностическому
титру при использовании страндартных диагностических м-в в
стандартных реакциях иммунитета - т.к. диагностические титры
зависят, в частности, от Аг-х свойств возбудителя и могут
отличаться при разных заболеваниях и их необходимо знать. Так,
например, при туляремии диагностическим считается титр 1/100, при
бруцеллезе - 1/200, при сыпном тифе - в РПГА 1/4000, в РСК - 1/160;
при Q-лихорадке - 1/16;
* Большее диагностическое значение имеет так называемая
положительная сероконверсия, т.е. увеличение титра AT в динамике.
Значение имеет 4-х кратное и более нарастание титра. Например,
титры AT в РН с полиовирусом при исследовании парных сывороток 1/2
и 1/8 - это позволяет считать доказанным диагноз полиомиелит.
3. При положительных аллергических пробах (in виво и in vitro) со
стандартными аллергенами из патогенных м/о (в тех случаях, когда
можно исключить состояние сенсибилизации после перенесённой инфекщш
в прошлом или проведённой вакцинации). Например, положительная
проба с антраксином при отсутствии вакцинации или заболевания в
прошлом указывает на этиологическую роль сибиреязвенной палочки при
данном заболевании.
Иммунологические исследования (выявление AT или специф.
сенсибилизации), как правило, проводятся комплексно и окончательный
ответ даётся по результатам нескольких р-ий с учётом
клинико-эпидемиологических данных.
Таким образом, диагностика классических инфекций (т.е. вызванных
патогенными микробами) имеет весьма чёткие критерии. Они
обусловлены: характерной клинической картиной, эпидемиологическими
данными, обнаружением возбудителя в мат-м и/или активного имн.
ответа.
В ряде случаев (при яркой клинической картине) диагноз ставят даже
при отсутствии лабораторных подтверждений, особенно в тех случаях,
когда трудно или невозможно выделить возбудителя, а иммунный ответ
ещё не сформировался.
Специфическое лечение классической инфекции также проводится по
известным схемам. Оно включает как правило:
• Этиотропную терапию (АБ и ХТП; сыворотки и Jg; лечебные вакцины,
б/ф и т.д.);
• Патогенетическую терапию - направленную на восстановление
нарушенных функций организма, например, борьбу с обезвоживанием
организма при диарее. Профилактика этих инфекций также связана с
возбудителями и включает:
« Использование вакцины;
• Использование сывороточных препаратов, а также
• Прерывание путей передачи возбудителя от источника в
воспринимаемом организме (неспецифическая профилактика).
1L Инфекции, вызываемые УПМ.
В последнее десятилетие их удельный вес значительно увеличился. Их
численность превышает количество заболеваний, вызванных
облигатно-патогенным м/о. Причины роста:
• Определённые успехи в борьбе с классическими инфекциями,
вызываемые облигатно-патогенными м/о;
• Успехи МБ диагностики классических инфекций;
• Изменение свойств самих м/о (адаптация к организму человека в
ходе эволюции) - увеличение вирулентности, формирование новых
патогенов;
• Изменение иммунного статуса - снижение а/инфекц. резистентности
под действием эндогенных и экзогенных факторов.
В современных условиях меняется клиническая картина и течение
классических инфекций. Все реже они встречаются с типичной клиникой
- например, холера может протекать по типу обычного гастрргга.
Нередко встречаются смешанные формы инфекции. Всё это существенно
осложняет диагностику инфекций, особенно диарейных,
респираторных.
Особенности заболеваний, вызываемых условно-патогенными
микроорганизмами
1. Отсутствие нозологической специфичности (идентичность
клинических симптомов, независимо от вида возбудителя и наоборот).
Одно и то же инфекционное заболевание может по-разному протекать у
разных людей (например, при разных формах и разной степени
выраженности иммуннодефицита).
1. Полиэтиологичность - нередко причиной заболевания является не
один микроорганизм, а ассоциация микроорганизмов, представители
которой проявляют синергизм (усиление повреждающего действия на
макроорганизм), например, аэробы+анаэробы в ране).
3. Смена возбудителя в ходе заболевания. Этиологическое значение на
разных этапах заболевания могут иметь поочерёдно разные виды.
Например, при остром течение заболевания преобладают одни виды, при
переходе заболевания в хроническую форму – другие виды
микроорганизмов.
4. Возбудителем заболевания может быть представитель нормальной
микрофлоры, который в норме может обнаруживаться и у здоровых
лиц.
Клиническая микробиология - это раздел медицинской микробиологии,
изучающий болезни, протекающие, как правило, на фоне
иммунодефицита, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами.
Основная задача микробиологического исследования, при этих
заболеваниях - определение этиологической значимости возбудителя у
конкретного больного, назначение соответствующего антимикробного
лечения, разработка мер профилактики. Специфичность задач и методов
клинической микробиологии заключается в том, что возбудителями, как
правило, являются представители нормальной микрофлоры.
Для клинического микробиолога каждый вид микроорганизма выделяемого
из клинического материала является значимым, даже если он не
относится к патогенным. Этиологическая роль условно-патогенного
микроорганизма в развитии инфекционного заболевания определяется в
ходе всестороннего анализа.
Задачи клинической микробиологии.
• определить микроба-возбудителя при воспалительном процессе; если
из клинического материала выделяется несколько возбудителей -
выявить основного возбудителя, который инициировал развитие
воспалительного процесса;
• определить состояние защитных факторов иммунной системы;
- дать информацию лечащему врачу о назначении специфического
антимикробного этиотропного лечения;
• высказать мнение о прогнозе и возможных сроках выздоровления
конкретного больного.
Микробиологические исследования проводятся в микробиологических
лабораториях, которые должны быть при каждом инфекционном, и
крупном неинфекционном стационаре.
Направление работы лаборатории клинической микробиологии
1. Изучение антиинфекционной резистентности макроорганизма:
- определение состояния микробиоценозов различных биотопов в норме
и выявление дисбиоза различных биотопов с использованием
бактериологического метода.
- оценка гуморальных и клеточных факторов естественной
резистентности, иммуннологического статуса, выявление иммунного
ответа на антигены предполагаемого возбудителя, с использованием
иммунологических методов.
2. изучение клинического материала, взятого из очага поражения, при
наличии инфекционного заболевания:
- определение отсутствия содержание в клиническом материале
облигатно-патогенных микроорганизмов;
- изучение свойств выделяемых условно-патогенных микроорганизмов
(идентификация, определение факторов патогенности, чувствительности
к антибиотикам, изучение эпидемиологических маркеров – фаготипов,
сероваров, биоваров);
- определение количества условно-патогенных микроорганизмов в
клиническом материале и определение изменения количества
условно-патогенных микроорганизмов в течение инфекционного
заболевания.
3. Консультации врачей - клиницистов:
• По состоянию иммунной системы больного;
• По обсеменённости материала;
• По индивидуальному подбору антимикробных препаратов.
Критерии этнологической значимости УПМ.
• Выделение из крови или других тканей в норме не содержащих данных
м/о;
• Выделение м/о в значительных и/или нарастающих концентрациях;
• Сниженный уровень защитных сил организма;
• Наличие дополнительных факторов патогенности м/о;
• Наличие иммунного ответа на Аг выделенного м/о (РИ в динамике с
аутоштаммами), но необходимо учитывать возможную безответственность
из-за иммуннодефицита;
• Положительный эффект от проводимом этиотропном леченииВ каждом
случае - свои критерии (одного критерия мало).
Таким образом, установленный диагноз при выделении УПМ диктует
необходимость взвешенного подхода с учётом факторов как м/о, так и
МУО.
Особенности лечения и профилактики»
Лечение: наряду с а/микр. терапией - иммунностимуляция и
иммуннокорекция, например, избирательная стимуляция Т-системы
иммунитета.
Профилактика - борьба с возникновением первичных и вторичных
иммуннодефицитов, а также с условиями высокого риска инфицирования
- систематический контроль за выполнением противоэпидемического
режима в ЛПУ.