Онтогенетический подход к изучению психических расстройств в детском возрасте продуктивно применялся и применяется многими известными отечественными и зарубежными клиницистами (Озерецкий, 1924; Гуревич, 1932; Сухарева. 1959; Ушаков, 1973; Бадалян, 1983; Ковалев, 1985; и др.).
В биологической и медицинской литературе широко используются такие понятия, как онтогенез и дизонтогенез. В общебиологическом плане онтогенез рассматривается как индивидуальное развитие растительного и животного организма от момента зарождения до конца жизни. Различают пренатальный (до рождения) и постнатальный (после рождения) онтогенез. Как отмечает В. В. Ковалев, важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез, т. е. психическое развитие индивида. Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются отдельные психические функции и личность.
Большие возможности для анализа возрастных закономерностей патогенеза и клиники психических заболеваний у детей и "одростков дает теория периодизации, или этапности, индивидуального развития, разработанная отечественными физиологам" (Орбели, 1961; Волохов, 1983).
Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе сменяются качественно различные этапы (или уровни) функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985). Опираясь на биогенетическую теорию этапности индивидуального развития, авторы выделяют четыре этапа:
1) моторный, охватывает первый год жизни ребенка, когда происходит становление моторных функций, их совершенствование и дифференциация;
2) сенсомоторный, длящийся от одного года до 3 лет и являющийся основой для развития первичных целенаправленных движений и активных форм общения;
3) аффективный, длящийся от 3 до 12 лет;
4) идеаторный, предполагает развитие понятий, суждений и умозаключений.
Психическое развитие ребенка и подростка протекает неравномерно. Резкие количественные и качественные изменения наблюдаются в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризисов. В клинике эти периоды обозначаются в возрасте 24 года, 68 лет и пубертатном возрасте 1218 лет. В эти кризисные периоды в связи с нарушением относительного физиологического и психологического равновесия особенно часто возникают и выявляются различные нарушения психического развития — психический дизонтогенез (Ковалев, 1985).
В 1927 году Швальбе впервые ввел термин «дизонтогенез» для обозначения отклонений во внутриутробном развитии организма. В. В. Ковалев употребляет понятие «психический дизонтогенез», применяя его к нарушениям психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства и созревания структур и функций головного мозга.
Психический дизонтогенез может быть обусловлен биологическими (генетическими, экзогенноорганическими и др.) патогенными факторами, неблагоприятными социальнопсихологическими средовыми воздействиями, а также разнообразными сочетаниями биологических и социальных факторов.
В работах психиатров выделяются два основных типа психического дизонтогенеза — ретардация и асинхрония (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985).
Под ретардацией авторы понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. При частичной ретардации наблюдается приостановка или запаздывание в развитии отдельных психических функций. Нейрофизиологической основой парциальной ретардации является нарушение темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем. Хаоактерным признаком асинхронны является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительное отставание темпов и сроков созревания других. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Следует отличать асинхронию от физиологической гетерохронии, т. е. разновременности созревания церебральных структур и функций, что наблюдается при нормальном психическом развитии (Ананьев, 1968; Анохин, 1975; Рыбалко, 1990 и др.).
Г. К. Ушаков (1973) рассматривает несколько вариантов проявления асинхронии, приводящей к психическому дизонтогенезу. К ним автор относит ретардацию как отставание в развитии одной или нескольких функциональных систем. Например, у ребенка, страдающего олигофренией, навыки ходьбы, речи, мелкой моторики формируются значительно позже, чем у здорового ребенка. Асинхронией автор считает также акселерацию, когда одна или несколько функциональных систем развиваются с выраженным опережением. Кроме того, автор говорит о третьем варианте — это сложная асинхрония, где ретардация одних функций способствует акселерации других. Как в онтогенезе, так и в дизонтогенезе, асинхрония развития психических функций наиболее заметна в периоды возрастных кризисов, когда начинается интенсивное формирование новых качеств психики индивида.
В. В. Ковалев кроме ретардации и асинхронии как основных типов психического дизонтогенеза выделяет еще третий тип, «связанный с механизмом высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервнопсихического реагирования» (Ковалев, 1985, с. 9). В основе этого типа дизонтогенеза лежит, по мнению автора, «преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервнопсихического реагирования» (там же, с. 910). Под влиянием неблагоприятных условий среды (как биологических, так и социальных) может происходить задержка дальнейшего созревания «уже незрелых» структур и функций мозга. Это проявляется у ребенка в более ранних, примитивных формах нервнопсихического реагирования.
В исследованиях психологов и физиологов показано, что степень зрелости отдельных функциональных систем на определенных возрастных этапах значительно различается. Одни функциональные системы уже сформировались и в процессе онтогенеза незначительно модифицируются, тогда как другие только начинают формироваться. Именно в этом и заключается принцип терохронности, неодновременности развития функциональных систем, как было описано выше. Однако гетерохрония может наблюдаться и в пределах одной функциональной системы. В эволюционной физиологии доказано, что к моменту рождения, как правило, оказываются полностью сформированы лишь те функциональные системы, которые способствуют развитию жизненно важных функций организма. Но и они в процессе взаимодействия со средой претерпевают изменения, усложняются. Например, сосательный рефлекс у новорожденного можно вызвать лишь непосредственным раздражением ротовой полости. В дальнейшем рецепторная зона сосательного рефлекса увеличивается, формируются новые условнорефлекторные связи. Это подтверждается и исследованиями анатомов. Они показали, что к моменту рождения ребенка оказываются зрелыми лишь те волокна лицевого нерва, которые обеспечивают акт сосания. Система мимических движений формируется у ребенка позже.
Таким образом, каждая функциональная система и даже отдельные ее звенья имеют собственную программу развития. Но, несмотря на это, мозг работает как единое целое. Интегративная деятельность мозга предполагает теснейшее взаимодействие его различных систем, их взаимную обусловленность. «Наряду с гетерохронностью созревания отдельных функциональных систем необходима определенная синхронность в их взаимодействиях. В каждом возрастном периоде отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости, иначе не произойдет полного слияния систем в единый ансамбль» (Бадалян, 1983, с. 213). Развитие нервной системы ребенка, как подчеркивает Л. О. Бадалян, сопровождается не только появлением новых форм реагирования, но и угасанием старых, первоначальных автоматизмов. Запаздывание в угасании старых форм реагирования в ряде случаев препятствует усложнению рефлекторной деятельности, формированию новых межанализаторных связей.
Эволюционный подход в неврологии и психиатрии позволяет дифференцировано подойти к проблеме многих патологических расстройств у детей и подростков и разработать научно обоснованную классификацию вариантов психического дизонтогенеза.
В отечественной и зарубежной психиатрии и патопсихологии описаны различные варианты психического дизонтогенеза. Так, Г. Е. Сухарева (1959) выделяет три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие. Л. Каннер (1955) называет два вида — это недоразвитие и искаженное развитие. Ludz (1968) выделяет пять типов нарушения психического развития: необратимое развитие, которое автор связывает с моделью олигофрении; дисгармоничное развитие с психопатией; регрессирующее развитие с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями; альтернирующее развитие, включающее состояния асинхронии развития; измененное развитие, наблюдаемое при шизофреническом процессе (по: Лебединский, 1985 с. 28).
Представленные авторами классификации вариантов психического дизонтогенеза в целом не исключают, а дополняют и уточняют друг друга. Однако для психологического анализа наиболее удобной, на наш взгляд, является классификация, предложенная В. В. Лебединским (1985). Автор выделяет шесть основных видов психического дизонтогенеза:
1) психическое недоразвитие,
2) задержанное психическое развитие,
3) поврежденное развитие,
4) дефицитарное развитие,
5) искаженное развитие,
6) дисгармоничное развитие.
В отличие от классификации Сухаревой, Лебединский добавляет еще три варианта дизонтогенеза: психическое недоразвитие, дефицитарное и дисгармоничное развитие. Преимуществом данной классификации является то, что она позволяет более дифференцирование подойти к анализу отдельных вариантов психического дизонтогенеза. Например, выделяется в отдельную группу психическое недоразвитие. Кроме того, она построена на основе качественного анализа нарушений развития, с выделением ведущих признаков нарушений в зависимости от времени возникновения дефекта, его тяжести и локализации. Хотя и в этой присутствуют некоторые недостатки, на что обращает внимание и сам автор. Например, при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Особенно наглядно это проявляется при детском церебральном параличе, где можно наблюдать как дефицитарное, так и задержанное развитие, а в отдельных случаях и общее психическое недоразвитие. На наш взгляд, отнесение автором детского церебрального паралича к дефицитарному типу психического дизонтогенеза неверно. Это заболевание обусловлено поражением мозга, как правило, во внутриутробном периоде, и поражением центральной нервной системы и может проявляться у ребенка в задержанном, искаженном развитии, а иногда и в психическом недоразвитии. При ранней детской шизофрении, как отмечает и сам автор, можно наблюдать как задержанное психическое развитие, так и искаженное, а в некоторых случаях и поврежденное. Поэтому варианты психического дизонтогенеза необходимо рассматривать не как самостоятельные образования, а как синдромы зномального развития, с выделением ведущего синдрома (Лебединский, 1985).