В аудите эффективности использования средств федерального бюджета, направленных на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» выбран главный вопрос: «Обеспечены ли отдельные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами, которые отпускаются по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной медицинской помощи?»
При дальнейшем развитии «дерева вопросов» формулируют подчиненные вопросы, ответы на которые дают возможность с различных ракурсов исследовать обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами и эффективность расходования средств федерального бюджета, выделенных на эти цели.
Например, один из этапов изучения лекарственного обеспечения — вопрос: выписывают ли отдельным категориям граждан рецепты на необходимые лекарственные средства, включенные в перечень?
Результат частично может быть получен в ответе на следующий подчиненный вопрос: обеспечена ли гражданам доступность медицинской помощи в ЛПУ и получение у врача рецепта на лекарственные средства?
Каждый вопрос может иметь несколько подчиненных вопросов, позволяющих сузить рамки изучения темы и получить конкретные ответы. Так, например, к вопросу: «Получают ли отдельные категории граждан лекарственные средства по выписанным им рецептам?» — сформулировано несколько подчиненных вопросов:
• обеспечен ли доступ граждан к реализации выписанных рецептов на лекарственные средства в аптечных учреждениях:
• позволяют ли существующие системы отбора поставщиков лекарственных средств и дистрибуции обеспечить своевременную реализацию рецептов, выписанных гражданам, в аптечных учреждениях.
Основные методы описаны в матрице исследования, составленной на основе «дерева вопросов». Она позволяет выделить перечень базовых нормативноправовых документов, регулирующих финансирование и организацию лекарственного обеспечения, которые во многих случаях являются основой для подготовки критериев.
Матрица позволяет систематизировать перечень организаций, объектов исследования, сформулировать вопросы к ним и определить форму запросов, способы анализа получаемой информации.
Для презентабельности результатов аудита эффективности лекарственного обеспечения граждан и сравнительного анализа полученных данных в 2007-2008 гг. Счетной палатой проведено исследование в 14 субъектах РФ (по 2 в каждом федеральном округе). Общая стоимость лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан в 2006-2007 гг., составила свыше 26% общего объема средств федерального бюджета, выделенных на программу лекарственного обеспечения.
Изучены и проанализированы данные об использовании лекарственных средств 15 международных непатентованных наименований, включающих широко применяемые и производимые российскими и иностранными производителями лекарственные средства и оригинальные дорогостоящие лекарственные средства, используемые при лечении отдельных групп пациентов. Общая стоимость этих препаратов, отпущенных гражданам в 2006-2007 гг., составила около 30% общего объема средств, выделенных из федерального бюджета.
При исследовании широко использовали официальную информацию о перечне отпускаемых гражданам лекарственных средств, утвержденных ценах и региональных надбавках к ним, результатах конкурсов по определению ответственных поставщиков лекарственных средств в субъектах РФ и другие доступные материалы и документы.
Контрольные мероприятия Счетной палаты РФ проведены в федеральных органах исполнительной власти, ответственных за реализацию мероприятий ДЛО отдельных категорий граждан, органах управления здравоохранением отдельных регионов, организациях, осуществляющих производство (отечественных и зарубежных) и распространение (оптовые фирмы и аптечные учреждения) лекарственных средств, медицинских учреждениях и других организациях (всего 19 объектов федерального и регионального уровня).
Запросы, направленные организациям — участникам программы ДЛО, позволили получить данные об отпуске гражданам лекарственных средств в каждом субъекте РФ, информацию о распределении надбавок к ценам на лекарственные средства между фармацевтическими организациями, включая аптечные учреждения, определить схемы взаимодействия региональных органов управления здравоохранением с аптечными, оптовыми и медицинскими учреждениями.
В качестве дополнительного метода сбора и анализа информации проведены «круглые столы» и фокус-группы с участниками фармацевтического рынка, социологические опросы отдельных категорий граждан и медицинских работников, которые позволили оценить полученные данные с разных точек зрения и составить объективное представление об организации лекарственного обеспечения.
Критерии оценки эффективности использования государственных средств, направленных на OHJIC в 2006-2008 гг., основаны на действующих НПА, различных методических рекомендациях, издаваемых министерствами, ведомствами, органами управления здравоохранением в субъектах РФ.
В качестве примера можно привести такие оценочные показатели:
• норматив обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями (число посещений в смену на 10 тыс. жителей):
• уровень удовлетворения лекарственными средствами по рецептам, предъявленным в аптеку в течение 28/15/5 дней от даты выписки рецепта (число обслуженных рецептов, %);
• сравнение уровня цен на лекарственные средства по перечню ДЛО с ценами закупок по коммерческим контрактам, федеральным целевым программам на синонимы в европейских странах (Англия, Франция, Германия; отличие, %);
• сравнение потребления лекарственных средств в разных субъектах РФ в расчете на одного человека (ассортимент, количество и стоимость);
• соблюдение сроков финансовых расчетов за отпущенные лекарственные средства между участниками программы ДЛО (количество дней).
При этом использовали количественные, экспертные и количественноэкспертные оценки.
Данные, полученные в результате контрольных мероприятий, сопоставлены с информацией, полученной из других источников, и подготовлены выводы об эффективности использования государственных средств, направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг.
Аналогичные методологические подходы использованы при проведении аудита эффективности использования медицинского оборудования, закупленного для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Сформулированы основные цели аудита эффективности:
• оценка эффективности использования государственных средств, выделенных на закупку отдельных видов медицинского оборудования;
• оценка эффективности использования закупленного оборудования в ЛПУ;
• оценка доступности и КМП в учреждениях здравоохранения, получивших медицинское оборудование.
При проведении аудита эффективности сформулирован главный вопрос: позволили ли закупки медицинского оборудования и средства, выделенные на организационные мероприятия в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», повысить доступность и качество оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации?
Вопросы первого уровня, каждый из которых имеет вопросы второго и третьего уровня, разделены на три направления.
• (Экономичность.) Удалось ли затратить минимальные бюджетные средства, принимая во внимание условия и результаты проведенных конкурсов, стоимость закупленного медицинского оборудования и его качественные характеристики, стоимость подготовки помещений, монтажа, обучения специалистов, сервисного обслуживания?
• (Продуктивность.) Эксплуатируют ли закупленное медицинское оборудование в оптимальном режиме и используют ли его для медицинского обслуживания граждан с максимально возможной нагрузкой?
• (Результативность.) Обеспечили ли закупки медицинского оборудования, его использование в ЛПУ достижение целевых показателей, заявленных при обосновании целесообразности закупок; используется ли полученный опыт при подготовке новых программ по улучшению доступности и качества медицинского обслуживания населения РФ?
Для подготовки ответов на поставленные вопросы применены критерии, основу которых составляли оценочные индикаторы реализации ПНП «Здоровье» и действующие показатели, содержащиеся в НПА и других документах.
Формулирование критериев оценки осуществляли с учетом показателей, например:
• включение в техническое задание на закупку оборудования параметров, позволяющих обеспечить конкуренцию среди производителей и поставщиков;
• маркетинговое исследование для установления начальной максимальной цены на оборудование при подготовке конкурсной документации;
• соблюдение сроков ввода оборудования в эксплуатацию;
• обеспечение соответствующих объемов и сроков финансирования ЛПУ, позволяющих своевременно организовать постгарантийное техническое обслуживание оборудования и закупку расходных материалов;
• учет простоя оборудования по различным причинам (отсутствие кадров, поломка, отсутствие расходных материалов и др.);
• обратная связь с пациентами в медицинском учреждении по вопросам доступности и качества оказываемых услуг.
Всего для исследования подготовлено более 30 критериев, которые применяли в оценке деятельности федеральных и региональных органов власти в здравоохранении и деятельности медицинских учреждений.
Результаты проверок сопоставляли с данными социологического опроса граждан и медицинских работников, который был организован Счетной палатой РФ и проведен профессиональной организацией.
Кроме проведения контрольных мероприятий и запросов, направленных в органы управления здравоохранением субъектов РФ (более 20 регионов) и другие организации, включая Федеральную таможенную службу, был использован метод проведения интервью с представителями зарубежных производителей медицинского оборудования, в ходе которых получены ответы на вопросы, связанные с продажей и организацией сервисного обслуживания медицинского оборудования, работы с врачами и возможной организацией производства высокотехнологичного оборудования в России.
Одно из важнейших отличий этого мероприятия от аудитов, проводимых ранее, — активное участие в подготовке отчета Счетной палаты РФ, материалов контрольно-счетных органов субъектов РФ, которые использовали единый системный подход к формированию программ, методике сбора информации и ее анализа при проведении самостоятельных контрольных мероприятий. Кроме Ленинградской области и Республики Татарстан, отчеты подготовили коллеги из Воронежской, Ивановской, Кемеровской, Костромской, Липецкой, Новгородской, Оренбургской, Тверской, Челябинской, Ярославской и других областей.
Организация столь сложного мероприятия включала методологическую координацию действий контрольно-счетных органов субъектов РФ. Обобщение результатов, полученных из различных регионов страны, позволяет утверждать, что выводы, сделанные по итогам проведенного мероприятия, обоснованны, справедливы и объективны, так как основаны на отчетах и аудиторских доказательствах не зависимых друг от друга контрольных организаций.
Опыт, полученный при взаимодействии с контрольно-счетными органами субъектов РФ, использован в 2011 г. при подготовке и проведении аудита эффективности, цель которого — оценка эффективности использования государственных средств, направляемых на оказание гражданам РФ ВМП.
Один из обязательных элементов аудита эффективности — подготовка выводов и рекомендаций по результатам проведенного контрольного мероприятия. Так, например, по итогам исследования эффективности расходования государственных средств, направленных на лекарственное обеспечение граждан, сделаны выводы:
• граждане, принимая решение об отказе от ДЛО в пользу денежной компенсации, руководствуются не только материальными интересами или отсутствием регулярной потребности в лекарственных средствах. Часто они обосновывают свой отказ многочисленными проблемами, с которыми сталкиваются при получении рецептов на необходимые лекарственные средства в ЛПУ и самих препаратов в аптечных учреждениях. В отдельных случаях они вынуждены покупать необходимые препараты за счет своих денежных средств;
• отсутствие должной координации и разграничения ответственности между участниками ДЛО, недоработки органов управления здравоохранением в субъектах РФ при определении потребности граждан в лекарственных средствах и уровень исполнения заявок регионов уполномоченными фармацевтическими организациями влияют на сроки обслуживания рецептов на лекарственные средства в аптечных учреждениях;
• доля отечественных лекарственных средств, отпущенных в рамках ДЛО в 2006-2007 гг., составила в стоимостном выражении всего 10-12%, в количественном — свыше 40%. Основной объем средств федерального бюджета (около 90%) направлен на оплату лекарственных средств, производимых зарубежными фармацевтическими предприятиями. Важную роль в этом играет рекламно-информационная работа, проводимая медицинскими консультантами из представительств иностранных фармацевтических компаний;
• регистрация цен на лекарственные средства, предназначенные для отпуска отдельным категориям граждан, носит заявительный характер на основании предложений производителя. В результате цены различных производителей одного и того же международного непатентованного наименования одинаковой лекарственной формы, дозировки и упаковки отличаются на 5-100%. Разница в ценах влияет на стоимость лечения граждан при использовании идентичных лекарственных средств, обладающих одинаковым лечебным действием, но производимых разными фармацевтическими предприятиями, и соответственно на уровень расходов федерального бюджета;
• в отдельных случаях цены на лекарственные средства, заявленные зарубежными производителями для поставок в рамках ДЛО, превышают цены на эти же средства в европейских странах (Великобритания, Франция), по которым их реализуют населению, за счет полного или частичного покрытия расходов из государственных средств и других общественных финансовых источников. Отсутствие в Российской Федерации действенных механизмов, ограничивающих регистрацию необоснованно завышенных цен зарубежных производителей, не позволило сэкономить в 2006-2007 гг. средства федерального бюджета в размере не менее 3000 млн рублей;
• ДЛО отдельных категорий граждан позволяет группам наиболее нуждающихся пациентов получить качественную медицинскую помощь и одновременно дорогостоящие лекарственные средства, которые были для них недоступны.
Анализ организации системы здравоохранения в Российской Федерации и функционирования системы лекарственного обеспечения граждан при проведении аудита эффективности позволяет сделать выводы о необходимости перемен в этой сфере, принятия мер эффективного расходования бюджетных средств. Рекомендации направлены Правительству РФ, министерствам, ведомствам, органам исполнительной власти субъектов РФ. В качестве рекомендаций Счетной палаты РФ предложено:
· разработать концепцию национальной политики лекарственного обеспечения граждан РФ, включающей:
· порядок и механизм формирования перечней лекарственных средств; совершенствование государственного регулирования и контроля ценообразования на лекарственные средства;
· выработку принципов возмещения стоимости лекарственных средств из федерального бюджета и других общественных финансовых источников;
· развитие отечественной фармацевтической науки и производства лекарственных средств и медицинских изделий;
· другие важные аспекты, касающиеся медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения граждан;
· рассмотреть возможность внесения изменений в действующую систему государственного регулирования цен на лекарственные средства, закупаемые за счет средств федерального бюджета;
· рассмотреть возможность и целесообразность формирования цен на дорогостоящие инновационные лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации только одним фармацевтическим производителем, исходя из действующего законодательства в этой сфере и с учетом действующих в Европе наиболее эффективных схем согласования цен на лекарственные средства между государством и производителями;
· рассмотреть возможность обеспечения государственной поддержки развития отечественной фармацевтической науки и промышленности с одновременным приведением уровня производства и качества лекарственных средств в соответствие с международными стандартами для повышения конкурентоспособности российской продукции на международном рынке и снижения зависимости отечественного здравоохранения от поставок лекарственных средств зарубежными фармацевтическими предприятиями.
Особо отчетливо необходимость коренных изменений в здравоохранении назрела во время острой фазы финансово-экономического кризиса 2008-2009 гг. Значительная зависимость от импорта вызвала рост цен на лекарственные средства и дополнительные расходы бюджетных средств на лекарственное обеспечение граждан.
Отдельные элементы методики аудита эффективности использованы при проведении в 2009-2010 гг. Счетной палатой РФ экспертно-аналитического мероприятия «Эффективность программы антикризисных мер Правительства РФ в оказании населению медицинской помощи и организации лекарственного обеспечения граждан». По результатам аудита эффективности, касающегося обеспечения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», сделаны выводы:
• на протяжении многих лет обеспеченность медицинскими кадрами российского здравоохранения, несмотря на высокие среднестатистические показатели, характеризуется значительными диспропорциями. Эти диспропорции, недостаточная численность врачей в возрасте до 35 лет и отсутствие заметной динамики в увеличении их числа, низкий уровень заработной платы медицинских работников по сравнению с другими отраслями значительно снижают эффективность использования медицинского оборудования, закупленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;
• причина недостаточной эффективности использования медицинскими учреждениями оборудования, закупленного в рамках национального проекта «Здоровье», — отсутствие достаточных финансовых средств на закупку расходных материалов и техническое обслуживание оборудования, обученных специалистов, в отдельных случаях и недостаточного для эффективного применения оборудования числа пациентов;
• в обращении изделий медицинского назначения отсутствует единый кодифицированный акт, в котором были бы отражены все стадии жизненного цикла изделия начиная от разработки, доклинических исследований и заканчивая утилизацией, что в итоге не позволяет организовать оптимальные условия для функционирования рынка медицинских изделий, разработки и производства конкурентоспособной медицинской техники в Российской Федерации;
• анализ технических заданий и документации на проведение торгов на поставку рентгеновских компьютерных томографов в федеральные учреждения здравоохранения в большинстве случаев показал, что часто в технических требованиях к медицинскому оборудованию, включенных в техническое задание конкурсной документации (документации об аукционе), указана конкретная модель компьютерного томографа, которая впоследствии и закупалась заказчиком по государственному контракту;
• анализ информации производителей и поставщиков, данных Федеральной таможенной службы и результатов торгов свидетельствует о необходимости совершенствования ценообразования на медицинское оборудование, повышения прозрачности совершаемых сделок, открытости ценовой политики зарубежных производителей в России;
• отсутствие прозрачности процедуры определения стоимости медицинского оборудования, закупаемого за бюджетные средства, унификации технических требований к оборудованию, закупаемому в рамках одного и того же направления ПНП «Здоровье», недостатки в организации и проведении торгов порождают риск неэффективного использования государственных средств, выделяемых на закупку оборудования. С учетом количества закупленных в 2008-2009 гг. рентгеновских компьютерных томографов (более 120 единиц) расчетный объем неэффективного использования средств федерального бюджета на эти цели составил более 1 млрд рублей.
Выводы, сделанные по результатам аудита эффективности, нашли свое отражение в рекомендациях Счетной палаты, направленных Правительству РФ.
• Завершить разработку и принять Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г.
• Повысить эффективность управления и обеспечить подготовку финансового обоснования запрашиваемых из федерального бюджета средств, направляемых на реализацию отдельных направлений ПНП «Здоровье», прежде всего медицинского оборудования.
• Принять меры по совершенствованию системы ценообразования на закупаемое за бюджетные средства медицинское оборудование, повышению прозрачности совершаемых сделок, организации и проведению торгов, открытости ценовой политики зарубежных производителей в России, с использованием элементов государственного регулирования рынка изделий медицинского назначения.
Выводы и рекомендации Счетной палаты находят отражение в документах, принимаемых законодательной и исполнительной властью Российской Федерации.
В апреле 2010 г. был принят федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», которым предусмотрено регулирование цен на лекарственные средства; Правительством РФ принят ряд документов, касающихся государственной регистрации установленных производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты. Кроме того, постановлением Правительства РФ в феврале 2011 г. утверждена федеральная целевая программа «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу».
Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. № 79-ФЗ приняты поправки в Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». На основании положений этого закона Постановлением Правительства РФ от 3 ноября 2011 г. № 881 утвержден «Порядок формирования начальных (максимальных) цен контрактов (цен лотов) на отдельные виды медицинского оборудования для их включения в документацию о торгах на поставку такого оборудования».
В НПА, подготовленных Минздравсоцразвития России в декабре 2011 г. и касающихся порядка оказания ВМП населению РФ, учтены рекомендации Счетной палаты РФ.
Так, например, приказами Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н утвержден перечень видов ВМП, а от 28 декабря 2011 г. № 1689н — новый порядок направления граждан для оказания ВМП.
Выводы по результатам исследования с помощью инструментов аудита эффективности использования государственных средств опираются не только на финансовые документы, но и на совокупность различных аргументов и доказательств, собранных из разных источников при проведении мероприятия, мнения экспертов.
Наиболее важный аспект аудита — выявление недостаточной эффективности использования государственных средств, выделенных для достижения определенных социально-экономических показателей, выработка рекомендаций по устранению выявленных недостатков и нарушений, прогнозирование возможных негативных последствий неэффективного использования государственных средств.
Аудит эффективности позволяет изучать различные сферы деятельности органов здравоохранения и расходования ими бюджетных средств, включая средства, направленные на модернизацию учреждений здравоохранения, обеспечение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программами государственных гарантий и других направлений.
Характерная особенность аудита эффективности - его конструктивность, позволяющая сделать выводы по исследуемой теме и подготовить соответствующие рекомендации Правительству РФ, министерствам и ведомствам, органам исполнительной власти субъектов РФ, что в конечном итоге способствует эффективному планированию и расходованию государственных средств в здравоохранении.
[1] Расчет коек длительного ухода для РФ в 2010 г.: число коек в учреждениях для граждан пожилого возраста и взрослых инвалидов (249 тыс. мест) + число коек в отделениях для инвалидов, участников и ветеранов войн (2.2 тыс. мест) + туберкулезные койки (84 тыс. мест) + общие койки (9,7 тыс. мест) = 344,9 тыс. мест, т.е. 2.4 на 1000 населения.
[2] Например, по данным Российского онкологического научного центра РАМН (2004), увеличение норматива оснащения операционными столами с 1 до 2 на 50 коек (при численности хирургов 1 на 7-8 больных) в хирургических клиниках позволило повысить пропускную способность в 2 раза, повысить качество лечения и в 2 раза сократить длительность койко-дня.
[3] Томографы на душу населения // Российская газета: http://www.rg.ru/2010/05/25/oborudovanie.html
[4] http://www.kadry.ru/news/detail.php&ID=58273
[5] http://www.fedstat.ru/indicators/start.do
1В фонд заработной платы включаются начисленные работникам суммы оплаты труда в денежной и неденежной формах за отработанное и неотработанное время, компенсационные выплаты, премии. единовременные поощрительные выплаты, а также оплата питания и проживания, имеющая систематический характер.
[7] Постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 г. № 583 *0 введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов. а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений».
[8] Проект Приказа Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. «О рекомендуемых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов».
[9] Долговременный уход включает оказание медико-социальных услуг для пожилых пациентов и инвалидов, которые не могут осуществлять самоуход вследствие хронического заболевания или старости. Уход оказывается как в стационарах, так и на дому. В российской системе оказания медицинской помощи к долговременному уходу можно отнести медико-социальные услуги, оказываемые в стационарах для больных, страдающих хроническими психическими заболеваниями; в хосписах; в домах (стационарах) сестринского ухода; в учреждениях медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.
[10] Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон Российской Федерации от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».