I этап. Сестринское обследование
При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятель ства возникновения приступа удушья, кашля, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) не переносит. ■ ■ . ;
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край крова ти, стула), на характер одышки (экспираторная), наличие дистанционных разнотембровых хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность)» выражение страха ка лице.
При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, недостаточное наполнение и напря жение); измеряется АД (снижено).
II этап. Определение проблем пациента Выявляются проблемы или сестринские диагнозы па циента: • страх смерти от удушья; . • нарушение потребности дышать — экспираторная одыш ка, удушье вызванные спазмом мелких бронхов; • непродуктивный кашель, вызванный появлением в брон хах вязкой мокроты; • тахикардия и слабость пульса вследствие развития ды хательной недостаточности; • цианоз (бледность) кожи, как результат гипоксии, выз ванный нарушением дыхания.
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств
Цель - У пациента не будет страха смерти от удушья - 1. Доверительная беседа с пациентом о новых условиях пребывания в стационаре. 2. Информирование пациента об эффективных методах лечения приступа удушья
В течение 30 минут приступ удушья будет купирован - 1. Придать пациенту удобное сидячее положение, освободить от стесняющей одежды. 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 3. Выполнить ингаляцию пациентом. Р2-агонисга — сальбутамола (1—2 дозы) (атровента — пожилым) 4. По назначению врача ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. 5. Приготовить и обеспечить подачу кислорода из аппарата в смеси с воздухом (30—60%).
Кашель у пациента станет продуктивным -1. Обеспечить пациенту обильное теплое питье. 2. Бронходилататоры — через небулайзер. 3. По назначению врача — прием пациентом внутрь или ингаляциоНно муколитиков, амброкеол, ацетилцистеин внутрь — мукалтин, бромгексин по 2—4 таблетки 3—4 раза в день
Показатели пульса и АД нормализуются - 1. Исследование пульса, АД каждые 10—15 минут до ликвидации удушья. 2. По назначению врача и при стойкой тахикардии дать внутрь 10 мг нифедипина (3 раза в день). Примечание: не давать р-блокаторы— - усиливают бронхоспазм
Цвет кожных покровов нормализуется - 1. Наблюдение за пациентом в ходе мероприятий по купированию приступа удушья. 2. Повторно выполнять ингаляции кислорода. 3. При падении АД по назначению врача ввести внутримышечно 2 мл кордиамина
V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша тельств
Медицинская сестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания по мощи, ухода. Если что-то из плана выполнено недоста точно эффективно, медсестра продолжает оказывать по мощь, согласуя действия с врачом. Если приступ купиро ван, все проблемы пациента решены, медсестра беседует с пациентом по восстановлению правильного дыхания — условия профилактики приступов. Она обучает пациента правильно дышать: ' 1) в состоянии относительного покоя или средней физи ческой нагрузки дышать следует только через нос; 2) дыхацие должно быть трехфазным (вдох-выдох-пауза); 3) выдох в норме длиннее вдоха; 4) дыхание по возможности должно быть полным: верхнё- и нижнегрудным и брюшным; 5) ежедневно — дыхательная гимнастика. Рекомендовать пациенту посещение астма-школы
Проблемы пациента при пневмониях:
• дефицит информированности о заболевании; • боли в груди при дыхании; • лихорадка, озноб; • непродуктивный (позже влажный) кашель; • отсутствие аппетита, запор; • боли в сердце (при крупозной пневмонии); • нарушение сна; • беспокойство из-за невозможности работать.
Сестринский процесс при пневмониях
I этап. Сестринское обследование Медицинская сестра устанавливает доверительные от ношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, • боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болез ни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарства ми пользовался. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, одно сторонний румянец, участие крыльев носа в дыХании). Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка по стоянного типа), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД.
II этап. Определение проблем пациента Возможные сестринские диагнозы: • нарушение потребности дышать — инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения Из акта дыхания доли или участка легкого; • боль в груди при дыхании и кашле — свидетельство вовлечения в воспалительный процесс плевры; • лихорадка постоянного типа или атипичная; • сухой кашель — результат раздражения плевры; • влажный кашель —- средство удаления мокроты из бронхов.
III этап. Планирование сестринских вмешательств
В течение суток одышка значительно уменьшится - 1. Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели. 2. Обеспечить приток "свежего воздуха. 3 .Подавать увлажненный кислород (через 2% раствор настоя гидрокарбоната) ло назначению врача каждый час по 5—10 минут. 4. Наблюдать за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, характером дыхания
Через 2—3 часа пациент не будет испытывать боль в груди при дыхании и кашле - 1. Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшится ощущение боли). 2. Обеспечить пациенту полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни. 3. При снижении температуры тела применить круговые горчичники. 4. По назначению врача применить анальгетики внутрь или парэнтерально (анальгин, баралгин, трамал и др.) и в первые дни — противокашлевые средства (кодтерпин, либексин)
Температура тела будет постепенно снижаться, не вызывая осложнений - 1. На высоте лихорадки выполнить влажное обтиранйе кожи раствором воды с добавлением спирта, ■ • ■ . холодную примочку на лоб. 2. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента. 3. Наложить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. 4. Приготовить для внутримышечного введения 2 мл 50% раствора анальгина и i мл 1% расгяора димедрола (ввести по незначению врача). 5. Вводить антибактериальные препараты в строго назначенное врачом время. 6. Регулярно измерять АД, следить за пульсом, дыханием пациента, за его внешним видом. 7. Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье (если назначил врач). , 8. Постоянно следить за. психическим состоянием пациента — индивидуальный пост (возможен психоз)
Сухой кашель в течение 3 дней перейдет во влажный со -свободным, откашливанием мокроты - 1. Давать пациенту теплое щелочное питье. 2. По назначений врача осуществить постановку горчичников, подачу противокашлевых средств (бромгеКсин успокаивает кашель и способствует отхождению мокроты — по 4 таблетки (0,004 г) 3—4 раза в день). 3. При появлении влажного кашля выполнять массаж грудной клетки. 4. Обучить пациента дыхательной гимнастике. 5. По назначению врача применить Отхаркивающие, муколитики (мукалтин, амброксол, ацетилцисгеин) и бронхолитические (эуфиллин) средства
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств
V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша тельств По мере реализации сестринских вмешательств меди цинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств. У пациента с астенизацией могут задерживаться про цессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнас тике, и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в сал фетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасы вания мокроты. Если у пациента появляются признаки острой сердеч но-сосудистой недостаточности (бледность кожи, холодный пот, нитевидный частый пульс), медсестра сообщает об этом врачу и готовит для парентерального введения кордиамин, строфантин, преднизалон. Если у пациента нет стула более 48 часов, медсестра планирует постановку очистительной клизмы. Новые про блемы требуют нового плана сестринских вмешательств