Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Сестринское обследование - первый этап сестринского процесса
Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным;
• объективным.
Субъективное обследование:
• расспрос пациента;
• беседа с родственниками;
• беседа с работниками скорой помощи;
• беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
• предварительном заключении о причине болезни;
• оценке и течении заболевания;
• оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
• паспортная часть;
• жалобы пациента;
• anamnesis morbe;
• anamnesis vitae;
• аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
• актуальные (приоритетные);
• главные;
• дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
• уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
• физическое обследование;
• знакомство с медицинской картой;
• беседа с лечащим врачом;
• изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
• общий осмотр;
• осмотр определенных систем.
Методы обследования:
• основные;
• дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
• общий осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
• крайне тяжелое;
• средней тяжести;
• удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
• активное;
• пассивное;
• вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
• рост,
• вес;
5. дыхание;
• самостоятельное;
• затрудненное;
• свободное;
• кашель;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
• экспираторная;
• инспираторная;
• смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.
Сестринская диагностика - второй этап сестринского процесса
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Все проблемы пациента делятся на:
• потенциальные;
• актуальные;
• первичные - требующие оказания неотложной помощи;
• промежуточные – неопасные для жизни;
• вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.
Каждая из проблем может быть:
• соматической;
• психологической;
• социальной.
Проблема пациента (сестринский диагноз)
Проблема пациента (сестринский диагноз) – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
Планирование сестринского вмешательства - третий этап сестринского процесса
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
Потребность – это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.
Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.
Эмоции – это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.
Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.
| Приоритетная проблема → Конкретная цель → Конкретное сестринское вмешательство |
Цели делят на:
• долгосрочные (стратегические);
• краткосрочные (тактические).
Структура цели:
• действие – исполнение цели;
• критерий – дата, время и т.д.;
• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
План сестринского вмешательства – это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
• жалобы пациента;
• проблемы и потребности пациента;
• общее состояние пациента;
• состояние сознания;
• положение пациента в постели;
• дефицит самообслуживания.
Из жалоб пациента медсестра узнает:
• что беспокоит пациента;
• составляет представление о личности пациента;
• составляет представление об отношении пациента к болезни;
• локализацию патологического процесса;
• характер заболевания;
• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
• составляет план по уходу за пациентом.
Травма грудной клетки.
Признаки: при ушибе в месте травмы возникают гематома, припухлость, локальная боль, которая усиливается при дыхании и движении, кашле, изменении положения тела. Если при пальпации места ушиба определяется «хруст», значит имеется перелом рёбер. Пострадавший щадит поврежденную часть грудной клетки; дыхание с этой стороны поверхностное. Переломы рёбер различают одиночные и множественные. Они возникают при различных механических воздействиях на грудную клетку: при сильных прямых ударах в грудь, сдавлении, падении с высоты. Множественный перелом рёбер опасен тем, что острыми краями отломков могут повредиться нервные окончания, кровеносные сосуды, плевра, легочная ткань с последующим развитием пневмоторакса и кровотечения. В таких случаях возникает кровохарканье, одышка, воздух из легких поступает в подкожную клетчатку, что выглядит как отек на поврежденной стороне грудной клетки; подкожная клетчатка при ощупывании похрустывает (ощущение хруста снега).
Первая помощь.При закрытой травме грудной клетки пострадавшему необходимо создать полный покой, полусидячее положение, при резкой боли во время дыхания следует наложить круговую повязку бинтом на выдохе. При отсутствии бинта используют полотенце, простыни, куски ткани. Чтобы повязка не сползала вниз, перед её наложением надо через плечо повесить кусок бинта, концы которого потом завязать на втором плече.
Если у пострадавшего имеется проникающее ранение грудной клетки, сначала на рану на выдохе накладывают стерильную ватно-марлевую салфетку. Поверх неё, по типу компресса, накладывают непроницаемый для воздуха материал из плёнки, пакета. Герметизирующий материал укрепляют бинтовой повязкой. Транспортировать пострадавшего необходимо в положении полусидя, наблюдая за сознанием, дыханием и пульсом.
Травма живота.
Признаки: Повреждения брюшной полости бывают открытыми и закрытыми. Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы (ушибы, сдавление брюшной полости), могут сопровождаться ссадинами и ранами передней брюшной стенки. При травме может быть повреждена не только брюшная стенка, но и органы брюшной полости - печень, селезенка, желудок, кишечник, мочевой пузырь и др. При повреждении полых органов (желудок, кишечник) развивается воспаление - перитонит. При травме печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение. Повреждение передней брюшной стенки сопровождается ссадинами, припухлостью кожных покровов и подкожной клетчатки, кровоизлиянием в кожу и подкожные ткани. При ранениях внутренних органов появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, в животе ощущается острая боль (самостоятельная или при осторожном ощупывании). Возможна задержка стула и газов, иногда - тошнота и рвота. При повреждении печени или селезенки с внутрибрюшным кровотечением возникает слабость, учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, боль в животе.
Первая помощь.Создать пострадавшему покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Его нельзя кормить, поить, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может способствовать распространению воспалительного процесса. Категорически запрещается введение наркотических и обезболивающих средств, чтобы не затушевывать клиническую картину, что может привести к дальнейшему неправильному лечению. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках в положении лёжа.
Черепно-мозговая травма.
Признаки: К травмам черепа относятся сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Для них характерны: головная боль, головокружение, помутнение сознания, сонливость, потеря памяти, ликворрея из ушей, носа, рта; "симптом очков" – кровоподтёки вокруг глазниц (появляются спустя несколько часов).
Первая помощь.
- оценить степень нарушения сознания (открывает ли глаза, отвечает ли на вопросы);
- если пострадавший без сознания, то оценить его дыхание и пульс: при серьезных сомнениях в их наличии срочно начинайть сердечно-легочную реанимацию.
- зафиксировать шейный отдел позвоночника воротником Шанца или обложив его по бокам свернутыми одеялами или чем-либо подобным;
- при рвоте или позывах к ней бережно повернуть пострадавшего на бок, не перемещая голову и шею относительно туловища;
- если на голове есть кровоточащая рана, следует попытаться прижать пальцем височную артерию на стороне травмы, затем обработать кожу вокруг раны антисептическим раствором;
- положить на рану стерильную салфетку, закрепив ее бинтовой повязкой;
- приложить холод к месту ушиба головы;
- транспортировать пострадавшего только на носилках лёжа с повёрнутой в сторону головой;
Первая помощь.
При отсутствии кровотечения рекомендуется смазать повреждённое место 5% раствором йода или 2% раствором бриллиантовой зелени и наложить стерильную повязку.
При венозном и небольшом артериальном кровотечении поднять раненую конечность вверх, обработать кожу вокруг раны асептическим раствором, наложить на рану стерильную повязку, поверх нее – марлевый тампон, который следует туго прибинтовать к ране.
При сильном артериальном кровотечении сперва провести временную остановку кровотечения пальцевым прижатием артерии, затем на конечность выше раны туго наложить кровоостанавливающий жгут, указав время его наложения. Только после этого обработать рану и наложить на нее повязку.
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Сестринское обследование - первый этап сестринского процесса
Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным;
• объективным.
Субъективное обследование:
• расспрос пациента;
• беседа с родственниками;
• беседа с работниками скорой помощи;
• беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
• предварительном заключении о причине болезни;
• оценке и течении заболевания;
• оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
• паспортная часть;
• жалобы пациента;
• anamnesis morbe;
• anamnesis vitae;
• аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
• актуальные (приоритетные);
• главные;
• дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
• уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
• физическое обследование;
• знакомство с медицинской картой;
• беседа с лечащим врачом;
• изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
• общий осмотр;
• осмотр определенных систем.
Методы обследования:
• основные;
• дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
• общий осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
• крайне тяжелое;
• средней тяжести;
• удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
• активное;
• пассивное;
• вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
• рост,
• вес;
5. дыхание;
• самостоятельное;
• затрудненное;
• свободное;
• кашель;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
• экспираторная;
• инспираторная;
• смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.