Жалобы
Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.
Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).
Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).
Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;
факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.
Осмотр
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
Перкуссия
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря.
Пальпация
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобы
Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются.
Менструальный цикл: регулярность; длительность менструального цикла; продолжительность менструаций, количество менструальных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).
Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Наличие гинекомастии. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.
Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):
степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.
Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анархизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.
Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальлаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.
Гинекологическое исследование (у женщин)': состояние ка-ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануапьной пальпации.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
Осмотр и пальпация
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия.
Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; атиличное оволосение; лунообразное лицо.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.
Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.
Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.
Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.
Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.
Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.
Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.
Осмотр
Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.
Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, Ослабление интеллектуальных функций (ослабление, внимания, снижение памяти, нарушение критики, снижение круга интересов).
Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: Острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, др. формы).
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).
Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.
Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.
Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация). Симптомы натяжения, симптом Лассега.
Рефлексы: Роговичный, глоточный.
Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.
Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.
Вегетативная нервная система:
Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм или анофтальм. Симптом Горнера.
Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.
VII. ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физи-кального исследования больного.
В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:
а) диагноз основного заболевания;
б) диагноз осложнений основного заболевания;
в) диагноз сопутствующего заболевания.
Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:
1) Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2) На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;
3) Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза);
4) В соответствии с принятыми классификациями необходимо по возможности обосновать индивидуальный диагноз, а именно привести доказательства:
а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболевания,
б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.),
в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса,
г) наличия осложнений,
д) степени (стадии) функциональных расстройств и/или тяжести заболевания.
5) Кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
Жалобы
боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу
мочеточников), иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или
приступообразная). Длительность боли. Условия ее возникновения (прием
острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение
положения тела и др.) и купирования.
Мочеиспускание и мочевыделение.
Диурез (количество мочи) за сутки (л). Наличие полиурии, олигурии,
анурии или задержки мочи – анурии. Учащение ночного мочеиспускания
(никтурия).
Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой
струей, прерывистое, каплями) – странгурия; наличие непроизвольного
мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение,
боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта
мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия).
Моча. Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный,
«цвет пива», красный, цвета « мясных помоев» и др.), прозрачность мочи.
Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта
мочеиспускания) и связь появление крови в моче с болевым синдромом.
Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот);
распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность,
умеренная или резкая выраженность); время увеличения (к вечеру, утром,
после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т. д.).
Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или
исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).
Лихорадка и ознобы. Длительность лихорадки и суточная
температурная кривая; связь лихорадки с ознобами.
Другие жалобы: сухость кожных покровов, кожный зуд, диспепсические
явления (тошнота, рвота, диарея), сонливость, снижение памяти.
Осмотр
Поясничная область. Наличие гиперемии и припухлости кожи,
сглаживание контуров в этой области.
Надлобковая область. Наличие ограниченного выбухания.
Перкуссия
Поясничная область. Определение симптома поколачивания.
Надлобковая область. Характер перкуторного звука. При увеличении
мочевого пузыря – определение уровня расположения его дна.
Пальпация
Почки. Пальпация почек в положении лежа и стоя. При их
пальпируемости – болезненность, консистенция, величина, форма,
подвижность, наличие симптома баллотирования, характер поверхности.
Мочевой пузырь. Пальпируемость мочевого пузыря. При его
обнаружении – уровень расположения дна, болезненность.
Болевые точки. Наличие болезненности при пальпации в реберно-
позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
ЭНДОКРИННАЯ____________СИСТЕМА
Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы дела, похудение,
жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы,
судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная
характеристика этих жалоб.
Осмотр и пальпация
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела.
Ожирение, степень выраженности, преимущественная локализация
жира. Похудание. Кахексия.
Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубление,
гиперпигментация кожи и кожных складок, наличие стрий, атипичное
оволосение, «лунообразное» лицо).
Непропорционально большие размеры языка, носа, челюстей, ушных
раковин, кистей рук и стоп.
Пальпация щитовидной железы: пальпируемость, локализация, величина,
болезненность, консистенция, характер поверхности, наличие узлов.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы
Головная боль. Локализация, интенсивность, характер, периодичность,
время и причины возникновения. Чем купируются боли?
Головокружение. Характер головокружения, условия появления в
периодичность. Сопутствующие явления (тошнота, рвота и др.).
Состояние психики. Работоспособность. Память. Внимание. Сон:
глубина, продолжительность; бессонница.
Эмоционально-волевая сфера. Настроение. Особенности характера:
повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность,
депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.
Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительности
(гиперестезия, гипостезия, парестезии) – с указанием локализации
нарушений.
Боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.
Зрение, слух, обоняние, вкус.
Двигательная сфера. Слабость в конечностях, дрожание, судорога.
Непроизвольные движения. Нарушение координации движений.
Осмотр
Состояние психики. Сознание. Ориентировка в месте, времени,
ситуации и собственной личности.
Интеллект. Соответствует ли уровню развития. Ослабления
интеллектуальных функций (снижение памяти, ослабление внимания,
нарушение критики, сужение круга интересов).
Поведение в клинике. Степень общительности, уравновешенность,
суетливость, двигательное беспокойство.
Речь. Афазия (моторная или сенсорная).
Исследование черепно-мозговых нервов.
Исследование зрения. Острота зрения. Наличие двоения в глазах,
птоза век. Объем и симметричность движений глазных яблок, наличие
нистагма. Симметричность зрачков, их реакция на свет.
Симметричность носогубных складок при оскале зубов.
Дисфония, поперхивание при еде, дизартрия. Отклонения высунутого
языка.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига и Брудзинского.
Чувствительная сфера. Пальпаторная болезненность по ходу нервных
стволов и корешков спино-мозговых нервов. Нарушение кожной (болевой,
температурной, тактильной) и глубокой чувствительности. Симптомы
натяжения.
Двигательная сфера. Характер походки с открытыми и закрытыми
глазами (обычная, атактическая, паретическая, спастическая др. формы).
Устойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая проба.
Судороги: клонические или тонические, фибриллярные подергивания
(с указанием групп мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные
движения (гиперкинезы).
Контрактуры мышц (с указанием группы мышц). Объем активных
движений и сила в конечностях. Тонус мышц (нормальный, повышен,
понижен; указан где).
Рефлексы. Роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы –
коленный, пяточный (ахиллов). Наличие и выраженность патологических
рефлексов: симптомы Бабинского и Россолимо.
Вегетативная нервная система. Глазные симптомы: ширина глазной щели,
ширина зрачка, экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера. Дермографизм
(белый, розовый, красный; нестойкий или стойкий). Потоотделение.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз формируется на основе расспроса, осмотра и
результатов физикального обследования пациента, позволяющих обнаружить
основные патологические изменения. Характеризует взаимосвязь выявленных
симптомов (субъективные проявления болезни) и признаков (объективные
проявления болезни). Предварительный диагноз определяет программу
конкретных инструментально-лабораторных методов исследования.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается исходя из
предварительного диагноза с целью установления окончательного
диагноза и проведения дифференциального диагноза. В план обследования
включаются перечень необходимых лабораторных и инструментальных
методов исследований, консультаций специалистов.
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
В этом разделе указываются результаты всех дополнительных
лабораторных и инструментальных методов исследования, а также
консультации специалистов (заключения по результатам их исследований).
При необходимости результаты исследований указываются в динамике.
Также необходимо наличие копии температурного листа и ЭКГ с полной
расшифровкой и заключением, при необходимости ЭКГ-исследование
указывается в динамике. При этом появляется возможность оценить
степень отклонения полученных результатов от нормальных величин того
или иного показателя.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с
Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
При формулировке диагноза должны быть выделены:
1. Развернутый диагноз основного заболевания (то есть того
заболевания, которое в данный период явилось поводом для обращения
пациента за медицинской помощью). Для этого необходимо указать:
• название заболевания;
• клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую
его форму;
• характер течения заболевания;
• стадию (фазу) и степень активности патологического процесса;
• степень тяжести заболевания (или тяжесть функциональных
расстройств).
2. Фоновое заболевание – это патологические состояния, на фоне
которых развилась данная болезнь; как правило, отягощающее течение и
прогноз основной болезни.
3. Диагноз осложнений основного заболевания (то есть диагноз тех
расстройств, появление которых у пациента явились следствием основного
заболевания). По возможности необходимо указать степень тяжести этих
нарушений.
4. Диагноз(-ы) сопутствующих заболеваний (то есть диагноз тех
заболеваний, которые имели место у пациента независимо от наличия
и стадии основного заболевания.