Основным методом оценки организованного питания является статистический метод, т.е. изучение питания на основании анализа меню-раскладок с использованием компьютерных программ, разработанных на основе таблиц химического состава и энергетической ценности пищевых продуктов. Для изучения фактического питания в коллективах с организованным питанием (детских дошкольных учреждениях, интернатах, санаториях) целесообразно использовать анализ как меню-раскладок (месячный, сезонный, годовой), так и анкет для индивидуализации результатов.
Составлением анкет (метод анкетирования) для изучения фактического питания занимается врач, исходя из целей и специфики планируемых исследований. Анкета, как правило, включает в себя кроме паспортных данных вопросы о режиме и условиях питания, профессии, основных видах деятельности, антропометрические данные.
Для получения более достоверных данных о фактической пищевой ценности рационов питания, отдельных приемов пищи и блюд наряду со статистической обработкой меню-раскладок проводят лабораторное исследование пищи.
Лабораторный метод используется при углубленном изучении фактического питания. При этом в течение 7... 10 дней в каждом сезоне проводятся ежедневные лабораторные исследования суточного рациона. Этот метод заключается в непосредственном аналитическом определении химического состава и энергетической ценности готовой пищи.
Чаще лабораторный метод применяют в качестве контрольного при изучении организованного питания статистическим методом. Лабораторный химический анализ позволяет выявить факты как естественных колебаний химического состава пищевых продуктов, изменений, происходящих при их хранении, холодной и тепловой обработке, так и нарушения технологии приготовления блюд, приводящих к снижению их пищевой и биологической ценности, изменений в связи с нарушением рецептуры (норм вложения) блюд. Это позволяет скорректировать неточности расчета фактического питания по меню-раскладкам.
Фактическое питание неорганизованных выборок (например, студенческой группы) чаще всего изучают при помощи методов записи или воспроизведения с привлечением ряда приемов анкетирования, а при необходимости используют и лабораторные исследования.
В случае применения метода записи каждый обследуемый ведет дневник питания, записывая данные (названия, количество) о всех съеденных продуктах и блюдах непосредственно после каждого приема пищи. После завершения срока сбора материала дневник подлежит квалифицированной обработке врачом с использованием компьютерных программ.
Методы воспроизведения предполагают участие в работе с обследуемыми специалистов, которые ведут активный опрос. При этом по памяти воспроизводится или продуктовый набор за прошедшие сутки (метод 24-часового воспроизведения) или частота использования различных видов пищевых продуктов в течение недели. Полученные данные обрабатываются и анализируются. Методы воспроизведения наиболее часто используются в программах ВОЗ и НИИ питания РАМН по изучению фактического питания населения.
Метод 24-часового воспроизведения используется для изучения неорганизованного фактического питания населения, как на индивидуальном, так и на групповом уровнях. Преимущества этого метода заключаются в сравнительной простоте и невысокой стоимости в сочетании с точностью и достоверностью результатов. Сущность метода заключается в том, что врачи опрашивают испытуемых об их питании за последние 24 ч и заносят полученные данные в соответствующие формы. День опроса, полученный методом случайной выборки, не должен быть праздничным или экстраординарным. Вполне корректным считается разовый опрос, хотя для получения более усредненных данных может быть проведен повторный опрос с интервалом в несколько дней (например, во вторник и пятницу) и расчетом среднеарифметических показателей по анализируемым характеристикам.
После сбора исчерпывающей информации о суточном питании производится компьютерный расчет нутриентного состава каждого приема пищи или составляется единый список продуктов, съеденных за сутки, и осуществляется его расчет. В последнем случае все повторяющиеся продукты количественно суммируются. Полученные расчетные результаты необходимо дополнительно корректировать (если это не производится автоматически компьютерной программой) по величинам ряда нутриентов, разрушающихся в процессе кулинарной обработки (витаминов С, Вь В2, В6, РР, А и р-каротина, а также ПНЖК).
Выбор метода изучения фактического питания должен основываться на целях и задачах планируемого исследования и его организационно-финансовых возможностях. Анализируемыми показателями при этом должны быть:
1) вид предоставления питания:
• организованное (статистический, анкетный методы);
• неорганизованное (методы записи и воспроизведения, лабо
раторный метод);
2) число обследуемых:
• малая выборка (лабораторный, методы записи и воспроизве
дения);
• большая выборка (анкетный метод, методы воспроизведе
ния);
3) точность получаемых результатов (методы по убыванию —
лабораторный, записи, воспроизведения, анкетный);
4) время проведения работы (методы по увеличению — анкет
ный, воспроизведения, лабораторный, записи);
5) количество сил (задействованные сотрудники) и средств
(стоимость):
• малые ресурсы (анкетный, методы записи, воспроизведения —
частоты использования пищевых продуктов);
• большие ресурсы (метод 24-часового воспроизведения, лабо
раторный метод).
Пищевой статус -- это комплекс показателей, отражающих адекватность фактического питания реальным потребностям организма с учетом условий его существования. Различают оптимальный, избыточный и недостаточный пищевые статусы. При оптимальном пищевом статусе человек питается по нормам, достаточным для реальных условий существования. Избыточный и недостаточный статусы питания (неоптимальные) связаны с соответствующими нарушениями в количественных и качественных показателях фактического питания.
Нарушения в показателях пищевого статуса являются первыми признаками дисбаланса гомеостатических систем на этапе еще несформировавшейся патологии и, как правило, могут быть алиментарно скорректированы при условии их правильной диагностики. В противном случае дальнейшая отрицательная динамика показателей пищевого статуса неизбежно приведет к развитию стойкого симптомокомплекса (болезни) со всеми вытекающими последствиями.
Таким образом, квалифицированное выявление и коррекция нежелательных отклонений пищевого статуса является важным инструментом в профилактической работе врача.
При изучении и анализе пищевого статуса необходимо оценить следующий комплекс показателей:
1) данные физического развития (адекватность энергетической
и пластической сторон питания);
2) проявления микронутриентного дисбаланса (главным обра
зом, витаминно-минерального);
3) данные лабораторных исследований крови, мочи (характе
ристики отдельных видов метаболизма, показатели защитно-адап
тационных систем, продукты биотрансформации ксенобиотиков). '
Основными исходными данными для оценки адекватности физического развития являются рост и масса тела, которые должны быть установлены с соблюдением всех правил при помощи соответствующего оборудования.
Измерение массы тела проводят с точностью до 100 г, а роста с точностью до 0,5 см. В настоящее время для контроля массы тела наиболее часто используется так называемый индекс массы тела
(BMI) — индекс Кетле, который рассчитывают по следующей формуле:
В Ml = М/Н2,
где М — масса тела, кг; Н — рост, м.
Оценку BMI проводят с учетом существующих рекомендаций: желательный диапазон — 18,5...25; избыточная масса тела -25,1 ...30; ожирение — более 30,1.
При оценке показателей физического развития недостаточно ориентироваться лишь на массу тела, так как она может быть увеличена за счет хорошего развития мышечной ткани, а не отложения жира. Необходимо определять также толщину кожно-жиро-вой складки. Ее толщина измеряется с помощью специального инструмента — калипера (имеет вид штангенциркуля). Измерения проводят в трех точках на туловище: по средней подмышечной линии слева на уровне грудного соска, на уровне пупка по левой среднеключичной линии и под углом левой лопатки (рассчитывают среднюю толщину кожно-жировой складки из измерений в трех точках); и в одной точке на руке: на задней поверхности плеча посередине расстояния между акромионом и локтевым отростком локтевой кости при свободно свисающей вдоль туловища руке. Оценка полученных результатов проводится с помощью таблиц.
В последние годы делаются попытки более конкретно прогнозировать степень риска для здоровья избыточной массы тела и ожирения, используя, в частности, и антропометрические индексы. Так, считается, что отложившийся в абдоминальной области жир представляет большую опасность для здоровья и риск является особенно значительным в случае, когда отношение окружности талии к окружности бедер больше чем 0,85.
При хроническом недостатке в рационе взрослого человека витаминов развиваются клинические признаки гиповитаминозов, которые в отсутствие своевременной диагностики и коррекции могут перерасти в самостоятельные нозологические формы. При глубоких дефицитах или практическом отсутствии в рационах тех или иных витаминов развиваются авитаминозы — специфические патологические состояния (цинга, пеллагра, бери-бери, рахит). В сравнительно редких случаях могут диагностироваться также и гипервитаминозы, обусловленные длительным поступлением жирорастворимых витаминов (A, D) в количествах, более чем в 5... 10 раз превышающих физиологическую норму. Клинические признаки витаминной недостаточности (гиповитаминоза) развиваются, как правило, при наличии глубокого дефицита соответствующих витаминов в питании.
Лабораторная диагностика нутриентного дисбаланса. Биохимические маркеры пищевого статуса.При лабораторной диагностике параметров пищевого статуса в качестве материалов для исследова-
|
ний используют кровь (цельная, сыворотка, плазма), мочу (суточная и утренняя), слюну, фекалии, волосы, ногти и др. (табл. 5.2). Применяют также функциональные тесты, позволяющие дифференцировать нутриентные дефициты на инструментальном уровне: определение резистентности кожных капилляров, уровня тем-новой адаптации, тест устойчивости мембран эритроцитов.
Таблица 5.2 Выбор биохимических маркеров (индикаторов) пищевого статуса
Недостаток белка в рационе питания лабораторию проявляется в модификации показателей протеинового метаболизма в сыворотке крови: снижаются концентрации как общего белка, так и альбуминов, а также альбумин-глобулиновый коэффициент. Может также наблюдаться снижение активности ряда ферментов, падение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов (при высоком цветном показателе), уменьшение пула иммуноглобулинов и субстратов системы биотрансформации ксенобиотиков (восстановленный глутатион). При хроническом белковом голодании у взрослых уменьшается BMI (менее 18,5) и появляются признаки распада собственных белков с развитием аутоинтоксикации. У детей раннего возраста при хроническом и глубоком белковом дефиците тормозится рост и развитие организма, появляются признаки специфических симптомокомплексов (например, квагдиор-кор).
Избыток или дисбаланс пищевых жиров диагностируется по уровню различных липидных фракций и триглицеридов/ в сыворотке крови. При этом важно не только установить кониентрации отдельных фракций: ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, но и выяснить их соотношение, являющееся определяющим фактором цри диагностике дислипопротеинемии. Определенное диагностическое (прогностическое) значение имеет также уровень в крови тканевого гормона лептина -- показателя интенсивности метаболизма в жировой ткани. Показателем дисбаланса углеводов служит уровень глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина НЬА|С, а также концентрация АТФ в клетках крови.
Уровень обеспеченности организма витаминами определяется или по концентрации соответствующих витаминов в сыворотке (плазме) крови и суточной моче, или по активности специфических ферментов эритроцитов, в которых витамины играют роль коферментов. Обеспеченность организма минеральными веществами и микроэлементами может быть оценена при комплексном исследовании ряда традиционных биологических субстратов (крови, мочи, волос).
Отдельное диагностическое значение в последние годы при изучении пищевого статуса приобретает оценка микробиоценоза кишечника, состояние которого прямо коррелирует с фактическим питанием: сбалансированностью в рационе белков, углеводов, пищевых волокон, витаминов, минералов, а также наличием в питании пробиотических и пребиотических компонентов.
Фактический недостаток пищевых веществ, который диагностируется лабораторными методами, может не иметь подтверждения при оценке нутриентного состава суточного рациона. Причины этого возможного несоответствия чаще всего лежат в двух параллельных (мало взаимосвязанных) плоскостях. Во-первых, существенную роль играют ошибки при изучении фактического
питания (количественные и качественные) и неправильный учет потерь нутриентов при хранении и переработке. Во-вторых, не берутся в расчет трансформация различных компонентов пищи на всех уровнях метаболизма и влияние на степень абсорбции нутриентов особенностей состояния организма. На степень абсорбции нутриентов могут оказывать негативное действие лекарственные средства, алкоголь (тиамин, рибофлавин), курение (витамин С и р-каротин) и экологически обусловленная ксенобиотическая нагрузка.
Дефицит ряда нутриентов может возникать в организме при физиологическом уровне их алиментарного поступления в условиях чужеродной нагрузки. Это связано с повышенным расходом пищевых веществ, участвующих в защитно-адаптационных процессах. Следовательно, в ходе анализа состояния питания необходимо учитывать данные оценки экологического статуса при интерпретации показателей фактического питания и пищевого статуса, чтобы не допустить ошибку в процессе планирования профилактических мероприятий.
Результаты анализа экологического статуса должны быть обязательно учтены при составлении программы изучения пищевого статуса в части дополнительных лабораторных исследований, позволяющих оценить как степень неблагоприятного воздействия на организм чужеродных факторов, так и уровень развития адаптационной резистентности.
В условиях чужеродной нагрузки ряд пищевых веществ дополнительно расходуется для защиты и адаптации, участвуя в процессах сорбции, биотрансформации и конъюгации ксенобиотиков и их активных метаболитов, а также обеспечивая антиокси-дантную защиту клеточным структурам: серасодержащие аминокислоты, пищевые волокна, витамин В2, кальций, железо, селен, токоферол, ретинол, (3-каротин, аскорбиновая кислота, био-флавоноиды. Таким образом, в условиях повышенной чужеродной нагрузки (например, проживание в крупном городе, рядом с промышленными объектами, а также при особо вредных условиях труда) вероятность развития дефицита перечисленных нутриентов значительно повышается. Выявление их реального дефицита возможно в ходе оценки известных маркеров пищевого статуса. При этом суточная норма каждого защитно-адаптационного нут-риента в конкретных экологических условиях будет соответствовать уровню поступления-нутриента, не приводящему к развитию отклонений параметров пищевого статуса за рамки физиологи- • ческих границ.
Состояние питания здорового человека может быть оценено как удовлетворительное, если фактическое поступление нутриентов не имеет значимых (более 10 %) отклонений от физиологических норм, а параметры пищевого статуса не выходят за рамки 340
физиологических границ. В противном случае состояние питания будет оценено как неудовлетворительное и потребуется его коррекция.
Рекомендации по оптимизации фактического питания должны содержать перечень пищевых продуктов (а не нутриентов), употребление которых необходимо увеличить или уменьшить.
Существует три направления по коррекции фактического питания — три диетологических приема:
1) изменение продуктового набора за счет традиционных пи
щевых продуктов;
2) включение в рацион обогащенных нутриентами пищевых
продуктов;
3) использование для коррекции пищевого статуса биологи
чески активных добавок к пище, витаминов и минералов.
Основным способом коррекции питания является расширение ассортимента традиционных пищевых продуктов. Даже при необходимости уменьшить общее употребление пищи, осуществлять это следует не за счет исключения из рациона целых групп продуктов или сужения ассортимента внутри отдельных групп, а только лишь сокращая объем порций и блюд.
Чаще всего несбалансированность питания связана с крайним однообразием ежедневно включаемых в рацион продуктов. При выработке рекомендаций надо учитывать, что существуют продукты обязательного ежедневного использования, которые должны присутствовать в рационе в рекомендуемых количествах, определяемых индивидуальными энергозатратами. Разнообразие продуктов в рационе — важнейшее условие коррекции питания. Для эффективной оптимизации питания и ликвидации выявленных дисбалансов и отклонений в параметрах пищевого статуса необходимо ежедневно использовать в питании не менее 20...30 различных продуктов из всех традиционно используемых групп.
При коррекции фактического питания необходимо в обязательном порядке учитывать данные пищевого анамнеза, не включая в рекомендации пищевые продукты, вызывающие аллергические реакции, непереносимость или не используемые в питании по субъективным причинам (если таковые имеются). Рекомендуемые продукты должны быть также доступны для конкретного человека, исходя из его социально-экономических возможностей: дефицит одного и того же нутриента может быть скорректирован разными по стоимости продуктами. Например, источниками аскорбиновой кислоты являются как дорогостоящие цитрусовые, киви, клубника, сладкий перец, так и более доступные по цене белокочанная (свежая и квашеная), цветная и брюссельская капусты, картофель, черная смородина.
Если по каким-то установленным причинам не представляется возможным ликвидировать недостаток, например, микронутри-
ентов или пищевых волокон, то возникает необходимость включать в рацион продукты, обогащенные дефицитными нутриента-ми. В настоящее время разработан и производится широкий ассортимент обогащенных продуктов молочной, плодово-овощной и зерновой групп, использование которых в питании позволяет, не повышая энергетическую ценность рациона, дополнительно получить дефицитные в питании микронутриенты (витамины и минеральные вещества), а также пищевые волокна и пробиотики. Такие продукты характеризуются повышенной «пищевой плотностью», т.е. содержат в 2...3 раза больше некоторых пищевых веществ, чем их традиционные аналоги. При этом количество энергонесущих нутриентов в них не увеличено. Использование обогащенных продуктов особенно актуально у лиц, которые не могут расширить и количественно увеличить.свой рацион по ряду медицинских или социальных причин.
Необходимость дополнительного приема витаминов и минералов требует четкого обоснования. Наиболее частой объективной причиной целесообразности применения данного диетологического приема является невозможность использования в питании основных источников какого-либо нутриента. Например, при аллергии к молочному белку возникает серьезная проблема традиционного (пищевого) обеспечения организма кальцием и рибофлавином. Аналогичные проблемы (с обеспечением различными пищевыми веществами) могут возникать при значительном превышении реальной потребности в нутриенте по сравнению с физиологической нормой и обычным его уровнем в рационе.
Произведенная коррекция питания должна быть обязательно подвергнута динамической оценке эффективности. Через 3... 4 нед после начала выполнения рекомендаций по коррекции рациона необходимо провести анализ диетологической эффективности с использованием тех же методических подходов и биомаркеров, что и при первоначальной диагностике состояния питания. Отсутствие положительной динамики может быть связано с ошибками врача при анализе ситуации и планировании мероприятий по профилактике, а также с невыполнением разработанных рекомендаций.
Анализ и оптимизация организованного питания населения.Анализ организованного питания заключается в поэтапной оценке фактического питания группы лиц и пищевого статуса каждого индивидуума из группы с расчетом средних величин, а при необходимости с ранжированием по степени дисбаланса.
Фактическое питание в организованном коллективе (пансионате, интернате, санатории, воинской части, дошкольном учреждении и т. п.) изучается при помощи анализа меню-раскладок. При этом более точные результаты в части продуктового набора могут быть получены при параллельном использовании анкетного ме-
тода, позволяющего дополнительно определить либо нссъеден-ные пищевые продукты (блюда) в составе предлагаемого суточного рациона, либо продукты, самостоятельно включаемые и питание.
Меню-раскладки анализируются, как правило, в составе семидневного меню (рациона) с использованием компьютерного расчета, что позволяет оценить:
• недельный продуктовый набор;
• нутриентный состав рациона (ежедневного, средненедельно-
го, среднемесячного);
• режим питания.
Таким образом, врач получает всю необходимую для анализа фактического питания информацию. Результаты обследования должны сравниваться с существующими рекомендациями по организации питания в части продуктового набора (частота использования, ежедневные количества) и режима питания (кратность, интервалы, распределение по приемам пищи). Фактическая нут-риентограмма оценивается при сравнении с физиологическими нормами потребности в пищевых веществах и энергии для соответствующих категорий населения.
Объем анализируемых параметров пищевого статуса выбирается врачом в зависимости от задач исследования. Как правило, оцениваются:
• индекс массы тела;
• наличие клинических симптомов микронутриентной недо
статочности;
• биохимические маркеры дефицита кальция, железа, аскор
биновой кислоты и избытка жиров и углеводов.
Перечень исследуемых параметров пищевого статуса может быть расширен при наличии организационных и материальных возможностей, в том числе по показателям, характеризующим степень адаптации организма к реальным условиям среды обитания (производственной среды). Мероприятия по оптимизации фактического питания в части продуктового набора или разрабатываются врачом исходя из выявленных дисбалансов основных пищевых веществ в рационе, или корректируются в соответствии с утвержденными нормами питания для обследуемых групп населения (если таковые имеются).