| Нозологическая форма | Мерцательная аритмия |
| Код по МКБ-10 | I 48 |
| Фаза | Острое состояние |
| Стадия | Любая |
| Вид медицинской помощи | Скорая медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Вне медицинской организации |
| Форма оказания медицинской помощи | Экстренная |
| Критерии отнесения пациента к модели | · Ощущение сердцебиение. · ЭКГ- признаки мерцательной аритмии (отсутствие зубца Р, волны f (F). |
| Классификация* 1 | Впервые выявленная – любой впервые диагностированный эпизод МА независимо от длительности и тяжести симптомов. Пароксизмальная МА – длительность ограничивается 7 сутками, характеризуется восстановлением синусового ритма, обычно в течение 48 часов. Персистирующая МА – продолжается более 7 суток и для ее купирования необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Длительно персистирующая МА – устанавливается тогда, когда аритмия продолжается в течение ≥ 1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца (стратегия восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации). Постоянная форма МА –диагностируется в тех случаях, когдапациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешны. |
| Осложнения | · Кардиогенный (аритмический) шок. · ОКС*3. · Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких)*4. · Синдром Фредерика*5. · Приступ Морганьи-Адамса-Стокса*5. · СССУ*5. · Острое нарушение мозгового кровообращения.. |
| Формулировка развернутого диагноза* 2 | · Гипертоническая болезнь III стадии с преимущественным поражением сердца. Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Мерцательная аритмия, персистирующее течение. ХСН II Б стадии, ФК II, декомпенсация. Сердечная астма. · Клапанная болезнь сердца. Недостаточность митрального клапана II степени. Мерцательная аритмия. Пароксизм фибрилляции предсердий от (дата). ХСН III стадии, ФК III, декомпенсация. Отек легких. · Дилатационная миокардиопатия. Мерцательная аритмия, пароксизмальное течение. Пароксизм трепетания предсердий от (дата), тахисистолический вариант. ХСН III стадии, ФК III, декомпенсация. Отек легких. · Токсическая этаноловая миокардиодистрофия. Мерцательная аритмия впервые выявленная. Пароксизм фибрилляции предсердий от (число), тахисистолический вариант. Хронический алкоголизм. · ИБС. ПИКС от (год). ХСН III стадии, ФК III. Мерцательная аритмия, постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Тахисистолия желудочков от (число). · ИБС. ОКС бп ST. Осложненный пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Мерцательная аритмия впервые выявленная*. |
- Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги |
| B01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи и определение параметров витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС). |
| B01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи и определение параметров витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т оС). |
- Инструментальные методы исследования.
| A05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы Передача дистанционной ЭКГ | Для всех бригад. Для фельдшерских бригад при наличии технической возможности |
| A05.10.004 | Описание и интерпретация электрокардиографических данных | Для всех бригад. |
| А12.09.005 | Пульсоксиметрия. | Для всех бригад при наличии осложнений и/или после применении ЭИТ. |
- Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Примечание | |
| A05.10.007 | Мониторирование электрокардиографических данных | Для всех бригад. | |
| A11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | Для всех бригад. | |
| A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | Для всех бригад. | |
| А12.09.005 | Пульсоксиметрия | Для всех бригад. | |
| A20.30.026 | Ингаляция кислорода через маску (катетер) | При SpO2 < 90% для всех бригад. | |
| А11.08.009 | Эндотрахеальная интубация, санация трахеи | Для специализированных бригад при необходимости перевода на ИВЛ | |
| А11.08.011 | Установка воздуховода. | Для всех бригад при угнетении дыхания и проведении вспомогательной ИВЛ. | |
| А11.12.001 | Катетеризация подключичной и других центральных вен | При невозможности периферического венозного доступа для специализированных бригад. | |
| А16.09.011 | ИВЛ | Для специализированных бригад при развитии осложнений (аритмогенный шок, отек легких) и отсутствии эффекта от рутинной терапии. | |
| A17.10.001 | Электроимпульсная терапия (ЭИТ) при патологии сердца и перикарда | Для всех бригад при развитии осложнений (аритмогенный шок, отек легких) и отсутствии эффекта от рутинной терапии. | |
| Вид нарушения ритма | Энергия импульса (Дж) | Синхронизация (при технической возможности) | |
| монофазный | бифазный | ||
| Фибрилляция предсердий | 200 Дж с увеличением до 360 Дж | 100 Дж с увеличением до 360 Дж | Да |
| Трепетание предсердий | 50 - 100 Дж | 25 - 50 Дж | Да |
- Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних разовых доз.
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата | Доза | Примечания |
| А12СX | Другие минеральные вещества | Для урежения ЧЖС и/или восстановления синусового ритма. | ||
| Аспаркам | 10 мл | В/в медленно 10 мл. | ||
| Панангин | 10 мл | В/в медленно 10 мл. | ||
| B01AB | Группа гепарина | Один из препаратов при проведении кардиоверсии. | ||
| Эноксапарин натрия | 100 мг | 1 мг/кг п/к, не более 100 мг | ||
| 30 мг | Дополнительно 30 мг в/в струйно | |||
| Гепарин натрия | МЕ | 70 МЕ/кг в/в струйно (не более 4000 МЕ); затем инфузия 12 МЕ/кг/ч. | ||
| В05СВ | Натрия хлорид | Базовый раствор для инфузии | ||
| Натрия хлорид | 200 мл | В/в капельно 200 мл. | ||
| B05XA | Растворы электролитов | Для урежения ЧЖС и/или восстановления ритма. Препарат выбора при этаноловой миокардиодистрофии. | ||
| Магния сульфат | 2,5 гр | В/в медленно до 2,5 гр. | ||
| C01AA | Гликозиды наперстянки | При клинических проявлениях ХСН для урежения частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). | ||
| Дигоксин | 0,25 мг | В/в медленно 0,25 мг. | ||
| C01BD | Антиаритмические препараты, класс III | У пациентов с органическим поражения сердца. и/или клинических проявлениях ХСН. Для урежения ЧЖС и/или восстановления ритма. | ||
| Амиодарон | 300 мг | В/в 150-300 мг. (скорость введения 5 мг/кг/мин.) | ||
| C01BA | Антиаритмические препараты, класс IА | У пациентов без органического поражения сердца. Для урежения ЧЖС и/или восстановления ритма. Один из препаратов. | ||
| Прокаинамид | 1 гр | В/в по 100 мг по контролем ЭКГ, АД до достижения эффекта. | ||
| C01BC | Антиаритмические препараты, класс IС | У пациентов без органического поражения сердца. Для урежения ЧЖС и/или восстановления ритма. Один из препаратов. | ||
| Пропафенон | 140 мг | В/в 1-2 мг/кг медленно. | ||
| C01CA | Адренергические и дофаминергические средства | При кардиогенном (аритмическом) шоке. | ||
| На фоне нормо/тахисистолического варианта МА. | ||||
| Норэпинефрин | 4 мг | В/в инфузия 0,5-5 мкг/кг/мин под контролем АД, ЧСС. | ||
| Эпинефрин | 1 мг | В/в инфузия 1 мг на 200 мл. физ. р-ра со скоростью 5-10 мкг/мин. под контролем АД, ЧЖС. При неэффективности норэпинефрина! | ||
| При брадисистолическом варианте МА. | ||||
| Допамин | 200 мг | В/в инфузия 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД, ЧЖС. | ||
| C07AB | Селективные бета-адреноблокаторы | Для урежения ЧЖС у пациентов без клинических проявлений ХСН. Препарат выбора при ОКС! | ||
| Метопролол | 15 мг | В/в по 5 мг (1-2 мг/мин.) с интервалом по 5 мин. до достижения эффекта | ||
| C08DA | Производные фенилалкиламина | У пациентов без клинических проявлений ХСН на фоне тяжелого течения ХОБЛ. Для урежения ЧЖС и/или восстановления ритма. | ||
| Верапамил | 5-10 мг | В/в 5-10 мг медленно. | ||
| N01AH | Опиоидные анальгетики | Базовый перед проведением ЭИТ. | ||
| Фентанил | 0,1-0,2 мг | В/в дробно по 50 мкг до 0,2 мг. | ||
| N05BA | Производные бензодиазепина | Седация перед проведением ЭИТ. | ||
| Диазепам | 20 мг | В/в 20 мг. | ||
| N01AX | Другие препараты для общей анестезии | При проведении ЭИТ специализированными бригадами. | ||
| Пропофол | 200-300 мг | Индукция: по 40 мг/10 сек до клиники анестезии (суммарная доза не более 1,5-2,5 мг/кг). | ||
| Кетамин | 100-300 мг | В/в 1-2 мк/кг. Высшая доза 300 мг. | ||
| N02BA | Салициловая кислота и ее производные | Один из препаратов при любом виде кардиоверсии. | ||
| Ацетилсалициловая кислота | 160-325 мг | Средняя нагрузочная доза 250 мг. разжевать. | ||
| Кардиомагнил | 75-300 мг | Средняя нагрузочная доза 225 мг. разжевать. | ||
| V03AB | Антидоты | При угнетении дыхания на введение наркотических анальгетиков или для выведения из наркоза. | ||
| Налоксон | 0,4-2,0 мг | В/в начальная доза - 0,4 мг, при необходимости повторно с интервалами 3-5 мин до восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза - 2,0 мг. | ||
| V03AN | Медицинские газы | Кислород | 10 л | Инсуффляция 5 л/мин. ч/з маску при SpO2 < 90%.; ИВЛ. |
Критерии эффективности.
· Восстановление синусового ритма или урежение ЧЖС до целевых значений 80-110 ударов в мин. при тахисистолическом варианте.
· Восстановление синусового ритма или переход правильной формы ТП в неправильную или МП.
· Стабилизация АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. для систолического при аритмическом шоке.
· Купирование осложнений.
- Тактический алгоритм.
· При аритмическом шоке, отеке легких линейные, фельдшерские бригады вызывают специализированную бригаду в случае нахождения пациента на дому, параллельно проводят интенсивную терапию.
· При впервые возникшем нарушении сердечного ритма фельдшерские бригады вызывают специализированную бригаду в случае нахождения пациента на дому, параллельно проводят интенсивную терапию.
· Госпитализация в профильный стационар.
· При повторных неосложненных пароксизмах ФП с восстановлением синусового ритма на догоспитальном этапе у лиц, не имеющих тяжелой сердечно-сосудистой патологии, неотложная госпитализация не требуется.
_______________________
*Примечания
4. Мерцательная аритмия (МА) в себя включает фибрилляцию и трепетание предсердий. Неотложная терапия (кроме ЭИТ) и тактика не зависят от вида МА.
5. Классификация форм МА. В течении МА могут сочетаться, взаимозаменяться различные ее формы. В диагноз выносится та форма, которая определяется при госпитализации пациента (см. примеры развернутых диагнозов).
6. Если пароксизм или рецидив МА осложняется ОКС, то данное осложнение в диагнозе выносится на первое место и является основным диагнозом (см. соответствующий протокол).
7. Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких), ОКС, острое нарушение мозгового кровообращения – см. соответствующие протоколы.
8. СССУ, синдром Фредерика – см. протокол по брадикардии/брадиаритмии и нарушению проводимости.
9. Показания к неотложной терапии и госпитализации.
• Впервые выявленная МА вне зависимости от формы.
• Пароксизмальная форма ФП/ТП длительностью до 48 ч вне зависимости от наличия проявлений значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний и ЧЖС (см. выше).
• Пароксизмальная форма ФП/ТП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и/или клиническими проявлениями значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний (см. выше).
• Персистирующая форма ФП/ТП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и/или клиническими проявлениями значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний (см. выше).
• Постоянная форма ФП/ТП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков с клиническими проявлениями значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний (см. выше).