Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.
Показания к проведению СМАД являются:
1. Значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов.
2. Подозрение на «гипертонию белого халата» (white coat hypertension).
3. Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов.
4. АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.
5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.
Противопоказания к проведению СМАД являются:
Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД у детей и подростков нет.
Возможные осложнения:
1. Отек предплечья и кисти.
2. Петехиальные кровоизлияния.
3. Контактный дерматит.
Программирование мониторов (план измерений).
План измерений предусматривает установление дневного (06.00—24.00) и ночного (00.00—06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 минут, в ночной период - 1 раз в 30 минут.
Периоды сна и бодрствования фиксируются нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода - примерно через 1 час после "события", а дневного - за 1 час до "события". При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после введения данных из монитора в компьютер.
При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, - для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.
Методика установки монитора на пациенте.
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (Приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент смог надеть, при необходимости, поверх манжеты другую одежду.
После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время проведения СМАД ребенок должен находиться в своем обычном ритме жизни, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, должен сам или его родители сделать соответствующую запись в дневнике (Приложение 2). О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходимо избегать резких движений: остановиться, если ребенок шел или бежал, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую ребенок может нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.
Оценка данных мониторирования.
При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:
| § Средние значения АД (систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь. § Максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток. § Показатели «нагрузки давлением» (индекс измерений, индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь. § Вариабельность АД. § Суточный индекс (степень ночного снижения АД). § Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). § Длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток. |
Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в Приложении 3.
Индекс времени (ИВ) гипертензии или “доля повышенного артериального давления” позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95 перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста (Приложения 5 и 6 ), а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.
Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.
Вариабельность АД. Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.
Суточный индекс (степень ночного снижения АД). Суточный индекс (СИ) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.
Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.
По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:
1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - “dippers”) - СИ 10-20%.
2. Недостаточная степень ночного снижения АД (“non-dippers”) – 0 < СИ <10%.
3. Повышенная степень ночного снижения АД (“over-dippers”)- СИ > 20%.
4. Устойчивое повышение ночного АД (“night-peakers") - СИ < 0.
Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по отношению величины и времени подъема АД.
I. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АГ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.
Алгоритм оценки уровня АД .
В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов не приемлема.
Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов:
- определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение 4);
- вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
- сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 5 и 6);
- сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 5 и 6);
В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.