РЕФЕРАТ
на тему:
Шлунково-кишкові кровотечі
Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді
захворювань, які по своєму походженню і механізму розвитку
відрізняються один від одного. У зв'язку з цим шлунково-кишкові
кровотечі розділені на язви і неязви.
Геморрагії язв складають близько 60% всіх гострих шлунково-кишкових
кровотеч. Вони носять масивний характер і їм надавалася велика
увага. Проте етіологія і патогенез кровотеч язв вивчена поки що
недостатньо. Механізми розвитку гастродуоденальних кровотеч тісно
пов'язані з патогенезом хвороби язви шлунку і дванадцятипалої кишки
і отже, повинні розглядатися спільно.
Численні клінічні і експериментальні дослідження показали, що
пояснити патогенез хвороби язви унітарною теорією неможливо,
оскільки у виникненні і розвитку хвороби язви беруть участь значна
кількість загальних і місцевих чинників, що мають тісні зв'язки між
niaie
До загальних чинників виникнення і розвитку хвороби язви слід
віднести:
порушення нервової регуляції
розлади гормональних механізмів.
До місцевих чинників належать:
підвищення кислотно-ферментативногодії на слизисті;
порушення трофічних властивостей стінки шлунку і дванадцятипалої
кишки;
3)стан морфологічної структури слизистих;
функціональні і морфологічні зміни шлунку і дванадцятипалої кишки,
що виникають при дії зовнішніх причин
Значення перерахованих чинників у виникненні хвороби язви шлунку і
дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, і їх
патогенетическаяроль неоднакові.
В даний час відомі більше ста захворювань, що викликають гострі
шлунково-кишкові кровотечі. Природно, що об'єднання і
систематизація їх є вельми важкою задачею. Опублікована велика
кількість робіт, автори яких приводять власні класифікації гострих
шлунково-кишкових кровотеч (Би. З. Розанців, 1950;В. И. Стручков і
Е. В. Луцевіч, 1961; І. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, і ін.).
В основу одних класифікацій встановлені патогенетическиепринципи,
інші — об'єднують захворювання по схожих ознаках або локалізації
патологічного процесу, або приводиться простий перелік захворювань,
що ведуть до гострої шлунково-кишкової кровотечі. Класифікації
ступеня тяжкості гострих шлунково-кишкових кровотеч відрізняються
значною різноманітністю. Для визначення ступеня крововтрати автори
звичайно використовували клінічні дані (забарвлення шкірних
покривів і слизистих, частоту пульсу, рівень артеріального тиску) і
відносні гематологічні показники, обчислювані у відсотках,
одиницях, грам-відсотках (зміст еритроцитів, гемоглобіну,
гематокритаі ін.), що не об'єктивно відображає ступінь геморрагії.
Використовування класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч в
клінічній практиці дозволяє поліпшити диференціальну діагностику,
більш правильно визначити метод лікування і свідчення до
оперативного втручання.
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧ
Патогенетическийпринцип систематизації гострих шлунково-кишкових
кровотеч є основним і ведучим. Це признається всіма авторами, і
тому виділяють дві основні групи: геморрагії язв і неязв. В
кількісному відношенні обидві ці групи є майже рівнозначними.
КРОВОТЕЧІ ЯЗВ За нашими даними, на частку гострих шлунково-кишкових
кровотеч етіології язви доводиться 52,76%:з локалізацією язви в
дванадцятипалій кишці — в 23,20%, в шлунку — в 19,63%, в
пилородуоденальнойобласті — в 1,08%, в області
гастроэнтероанастомоза— в 1,23%, в шлунку і дванадцятипалій кишці —
в 0,50%.Крім того, язви можуть розташовуватися в стравоході і
дивертикулах. У інших хворих знайдені малигнизированные,
перфоративныеязви і пилородуоденит. Ми виділяємо хворобу язви з
хронічною течією(46,34%)і гострі язви травного тракту(6,42%), які
найбільш часто локалізуються в шлунку.
КРОВОТЕЧІ НЕЯЗВ гострі шлунково-кишкові кровотечі Неязв знайдені у
811 (45,78%)хворих. Вони дуже різноманітні по своєму походженню. Не
дивлячись на це, їх все ж таки можна об'єднати в окремі
патогенетические групи: гострі шлунково-кишкові кровотечі пухлинної
етіології(16,98%), при ерозійному геморагічному гастриті(13,00%), з
вен стравоходу при портальній гіпертензії(6,54%), при геморої
(2,93%), ерозійні кровотечі травного тракту (1,74%), при
гіпертонічній хворобі і атеросклерозі (1,29%), при дивертикулах
травного тракту (0,55%), при системних захворюваннях крові (0,35%,
при інфекційних захворюваннях (0,15%), при інтоксикаціях 0,1%), при
механічних пошкодженнях слизистих травного тракту (0,4%) і інших
більш рідкісних захворюваннях #@: — 1,75%.
Локалізація джерела кровотечі, так само як і його причина, мають
важливе практичне значення при діагностиці і лікуванні гострих
шлунково-кишкових кровотеч. При виборі тактики хірург вимушений
надавати важливе значення не тільки походженню, але і місцю
локалізації джерела кровотечі.
Об'єднання захворювань по локалізації, навіть якщо вони абсолютно
різнорідні в патогенетическомвідношенні, має важливе практичне
значення. Це важливо при проведенні диференціального діагнозу, а
також при виборі тактики хірурга, особливо при екстреному
визначенні свідчень до оперативного втручання.
Для більш простого запам'ятовування до першої групи віднесені
захворювання легких і верхніх дихальних шляхів, які можуть
симулювати гострі шлунково-кишкові кровотечі.
Гострі кровотечі з носа, носоглотки, трахеї бронхів і легенів
складають 0,3%.Вони виникають при пошкодженні слизистої,
гіпертонічної хвороби, захворюваннях крові, новоутвореннях,
кавернозному туберкульозі, абсцесах легенів і бронхоэктазиях.
Діагностика їх важка.
Гострі кровотечі із стравоходу спостерігаються в 8,66% Вони
виникають при портальній гіпертензії(6,61%), раці (1,2%) гострих
язвах (0,3%), дивертикулі (0,2%), ерозійному эзофагите(0,15%),
розриві аневризми грудного відділу аорти (0,1%), лейоміомі (0,05%)
і хімічному опіку (0,05%). Можливі також кровотечі в результаті
травми стравоходу чужорідним тілом викликає пролежень і перфорацію
аорти.
Гострі кровотечі з шлунку спостерігаються в 52,49% Вони обумовлені
хронічною язвою(19,63%), гострою язвою (3,78%), пилородуоденальной
язвою(1,08%), хронічною і гострою язвою
гастроэнтероанастомоза(1,23%), ерозійним геморагічним гастритом
(13%), раком шлунку (11,34%), гіпертонічною хворобою і
атеросклерозом (1,29%), грижею стравохідного отвору діафрагми
(0,62%), лейоміомою (0,15%), iieeiii (0,1%), синдромом
Маллори—Вейсса #@:, хворобою Рандю— Ослера #@;, гострим
фибринолизом#@. Кровотечі можуть бути обумовлений і іншими
захворюваннями #@?..
Гострі кровотечі з дванадцятипалої кишки складають 24,5%.Вони були
при хронічній язві(23,2%), гострій язві(0,45%), дивертикулі(0,25%),
раці дванадцятипалої кишки(0,25%), раці підшлункової залози(0,2%),
розриві аневризми аорти(0,05%), гемобилии(0,05%) істерії(0,05%).
Опубліковані кровотечі при: аденомі підшлункової залози, завороті
сальника, сепсисі, апендициті, сирингомиелии, жовчно-кам'яній
хворобі, авітамінозі, харчовій інтоксикації, уремії, променевій
хворобі, алергії, лікарських язвах і оперативних втручаннях.
Гострі кровотечі з тонкої кишки зустрічаються в 1,1%. При
раці(0,3%), тромбозі мезентериальных судин(0,2%), гострій
язві(0,2%), ентероколіті(0,2%)язви, iaa?eiiia (0,1%), зачеревної
лимфосаркоме(0,05%), хвороби Рандю—Ослера (0,05%). Описані
кровотечі при дивертикулі Меккеля, поліпозі, висипному і черевному
тифі, холері, інвагінації, доброякісних новоутвореннях, глистовій
інвазії, захворюваннях крові і інших захворюваннях.
Гострі кровотечі з товстої кишки складають 2,55 %: при раці(1%),
коліті(0,85%), поліпозі(0,35%), дизентерії(0,15%),
дивертикулі(0,1%), гострій язві(0,1%). Опубліковані гострі
кровотечі при холері, туберкульозі, інвагінації, тромбозі
мезентериальных судин і іншій патології.
Гострі кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються
в 4,03%:при геморої(2,93%), раці(0,4%)анальних тріщинах(0,25%),
пошкодженнях прямої кишки(0,2%), поліпі(0,2%), біопсії(0,05%).
Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних і
неспецифічних язвах, проктите, гострому і хронічному парапроктитеі
інших захворюваннях.
При розробці класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч
ступеня крововтрати надається вельми важливе значення. Ступінь
крововтрати нерідко визначає стан хворого і примушує його
звернутися по медичну допомогу). В літературі існує різноманітна
термінологія, застосуванням якої автори намагалися підкреслити
ступінь тяжкості кровотечі і його інтенсивність.
Проте всі ці назви (важкі, середні, легені, великі, помірні, малі,
профузные, масивні, небезпечні, нестримні, жизнеугрожающие і т. д.)
відображають тільки суб'єктивну оцінку стану хворого і не можуть
характеризувати ступінь крововтрати.
При визначенні ступеня крововтрати більшістю авторів
використані:1)повідомлення хворого, родичів, навколишніх і медичних
працівників про кількість втраченої крові, обчислювану в різних
об'ємних одиницях (літрами, стаканами, тазами і т.
д.);2)забарвлення шкіри і слизистих, частота дихання, пульсу і
рівень артеріального і венозного тиску;3)відносні показники
клінічного аналізу крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну,
величина кольорового показника); 4) рівень гематокритного числа,
розміри питомої ваги крові і плазми.
Використовування цих показників для визначення ступеня крововтрати
не може викликати заперечень. Проте слід пям'ятати, що суб'єктивні
відомості, об'єктивні зовнішні ознаки і лабораторні відносні
показники (обчислювані в%або мг%)можуть дати тільки орієнтовні дані
про розміри крововтрати. Навіть гематокрит, питома вага крові і
плазми, досліджені в перший годинник після початку кровотечі, не
відображають істинних розмірів крововтрати, оскільки що залишилася
в організмі кров розріджується не відразу, а тільки через декілька
годин і навіть днів.
Одним з об'єктивних і найточніших методів визначення крововтрати є
дослідження ОЦК і її компонентів і обчислення дефіциту
гематологічних показників. Тільки визначення ОЦК і її компонентів
дозволяє встановити, яка ж частина крові залишилася після
геморрагії в організмі і бере участь в циркуляції.
На підставі численних клінічних спостережень, дослідження ОЦК і її
компонентів і зіставлення отриманих даних ми прийшли до
переконання, що визначити з найбільшою часткою вірогідності ступінь
крововтрати і правильно оцінити стан хворого можна тільки після
комплексного вивчення клінічних даних, показників лабораторних і
інструментальних методів діагностики.
Залежно від інтенсивності кровотечі слід ділити на явні, що
виявляються кривавою блювотою або дегтеобразным стільцем, і
скрытые— окультні кровотечі, які можна визначити лише за допомогою
р. Грегерсена. Явні геморрагії можуть бути гострими і хронічними,
що з'явилися вперше або повторно. Гострі шлунково-кишкові кровотечі
бувають однократними і багатократними, тобто рецидивуючими протягом
даного постгеморагічного періоду, коли наслідки анемії ще не
ліквідовані. Ці кровотечі представляють найбільшу небезпеку для
хворого.
Повторні гострі шлунково-кишкові кровотечі, що виникають на фоні
нормоволемии через значний проміжок часу після першого епізоду
геморрагії, звичайно нічим не відрізняються від кровотечі, що
вперше з'явилася. Інакше йде справа з геморрагіями, що рецидивують
протягом короткого часу, обчислюваного годинником і навіть
хвилинами. Ці кровотечі викликають важкі зміни в системі гомеостазу
і є надзвичайно небезпечними для життя.
Класифікації тяжкості гострих шлунково-кишкових кровотеч,
розроблені вітчизняними хірургами (Е. Л. Березов, 1955;Би. З.
Розанців, 1960;В. И. Стручков і Е. В. Луцевіч, 1961; В. Д. Братусь,
1972, і ін.), мають важливе значення для підвищення якості ранньої
діагностики, вибору способу лікування і поліпшення безпосередніх
результатів.
Під час вступу хворого в стаціонар через 24 ч і пізніше від початку
кровотечі, коли завдяки гидремической реакції вже відбулося значне
відновлення маси циркулюючої крові, а отже, і її розрідження,
кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокритное число,
питома вага крові і плазми відображають ступінь анемії і можуть
бути використаний для визначення ступеня крововтрати. Дані цих
досліджень дозволяють скласти орієнтовне уявлення про тяжкість
кровотечі. Користуючись показниками цих досліджень і клінічними
даними, прийнято виділяти три ступені крововтрати: легку, середню і
важку.
Легкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів вище 3500000,
рівень гемоглобіну більше 60 ед., гематокритное число вище 30%,
частота пульсу до 80 в 1 мін, артеріальний тиск вище 110мм рт.
ст.
Середній ступінь крововтрати: кількість еритроцитів в межах
250000—3500000, рівень гемоглобіну від 50 до 60 ед.,
гематокритноечисло від 25 до 30%, частота пульсу від 80 до 100 в 1
мін, артеріальний тиск систоли від 100 до 1 10 мм рт. ст.
Важкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів менше 2500000,
рівень гемоглобіну нижче 50 ед., гематокритное число нижче 25%,
частота пульсу вище 100 в 1 мін, артеріальний тиск систоли нижче
100 мм рт. ст.
Така класифікація ступеня крововтрати дає лише приблизне уявлення
про тяжкість анемії і стан хворого і не відображає розміри
крововтрати і ступінь гіповолемії. У хворих з важкою і швидкою
крововтратою смерть може наступити раніше розвитку
гидремическойреакції, тобто до появи анемії (З. З. Юдін, 1955).
Тому тільки визначення ОЦК і її компонентів може вказати на ступінь
крововтрати і ступінь гіповолемії. Це дозволяє більш об'єктивно
оцінити стан хворих, що має важливе значення для вибору тактики
хірурга.
На підставі наших численних досліджень ОЦК і її компонентів і
зіставлення виявленого дефіциту цих показників з клінічними і
лабораторними тестами доцільна наступна класифікація масивності
гострих шлунково-кишкових кровотеч: легкий ступінь крововтрати
(дефіцит ГО до 20%), середній ступінь крововтрати (дефіцит ГО від
20 до 30%) і важкий ступінь крововтрати (дефіцит ГО 30% і більше).
Поза сумнівом, дефіцит ОЦК і її компонентів, а отже, і ступінь
крововтрати можуть змінюватися. Об'їм крововтрати може
збільшуватися і тоді легкий ступінь переходить в середню або
важку.
Дослідження ОЦК і її компонентів дозволяє визначити те, що
продовжується або виявити рецидивуючу кровотечу. Не дивлячись на
динамічність процесу геморрагії, визначення ОЦК і її компонентів
дозволяє виявити кількість циркулюючої крові, що залишилася, що
неможливо зробити за допомогою інших досліджень.
Таким чином, класифікація гострих шлунково-кишкових кровотеч
повинна відображати причину і патогенез геморрагії, місце
локалізації джерела кровотечі, ступінь крововтрати і факт
кровотечі, що продовжується, зупинилося або рецидивуючого.
Використовуючи приведену класифікацію, представляється можливим
достатньо повно сформулювати клінічний діагноз з урахуванням
причини і місця локалізації джерела геморрагії, повторюваності
кровотечі і ступеня крововтрати. Це звертає увагу лікаря на
патогенетическую, патоморфологическуюі патофизиологическуюєство
перебігу захворювання. Розгорнений клінічний діагноз є результатом
проведення комплексної диференціальної діагностики і повинен бути
побудований приблизно таким чином: хвороба язви, язва шлунку,
ускладнена гострою рецидивуючою кровотечею з важким ступенем
крововтрати. Правильний розгорнений діагноз дозволяє своєчасно
намітити і провести найдоцільніше лікування, визначити тактику
хірурга і передбачити об'їм і характер оперативного втручання.
Класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч, засновані на
клінічних ознаках крововтрати і відносних гематологічних
показниках, не завжди об'єктивно відображають тяжкість геморрагії і
не дозволяють виділити ідентичні групи хворих, потребуючих в
певному комплексі лікувальних заходів.
Доповнення загальноприйнятих класифікацій гострих шлунково-кишкових
кровотеч відомостями про стан ОЦК і її компонентів, про розміри
дефіциту цих показників і ступеня гіповолемії дозволяє найбільш
достовірно і об'єктивно визначити ступінь тяжкості крововтрати і
правильно оцінити стан хворих.
Розробка і вдосконалення простих, але достатньо точних, методів
дослідження ОЦК і її компонентів, упровадження їх в повсякденну
практику допоможуть поліпшити діагносту ступеня і швидкості
крововтрати. Вони сприятимуть вибору найефективнішого методу
лікування і дадуть можливість більш об'єктивно порівнювати
результати лікування ідентичних груп хворих з гострими
шлунково-кишковими кровотечами. В даний час методи визначення ОЦК і
її компонентів настільки вдосконалені, що можуть виконуватися в
будь-якій лікувальній установі і повинні стати обов'язковими при
визначенні свідчень до планових і екстрених оперативних
втручань.
ЛІТЕРАТУРА
Аммар Хусейн Али Выбор тактики хирурга при кровотечениях из острых
эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки//
Автореф. Канд. Дисс. СПБ, 2001.
Бобков О.В. Вплив діагностики на лікувальну тактику при
кровоточивих гострих виразках і ерозіях верхніх відділів
шлунково-кишкового тракту //Експериментальна і клінічна
медицина.-2004.- №3 — С. 110-112
Жидков С.А. и др. Профилактика эрозивно-язвенных осложнений
гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде // Мед.
Новости, 1998, № 8, С. 47 – 48.
Затевахин И.И. и др. Применение октреотида в гастроэнтерологии
(пособие для врачей), Москва, 2001.
Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного
тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение //
Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2001. №2. С. 76 –
87.
С.И. Леонович и др. Влияние октреотида на перекисное окисление
липидов у больных острым панкреатитом // Опыт клинического
применения октреотида, ЗАО «Фарм-Синтез», Москва, 2004, с. 31 —
34.
Хараберюш В.А и др. Комплексное лечение больных с острыми
кровоточивыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной
кишки// Клин. Хирургия, 1987, № 8, С 27 – 29.
Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии:
этиология, патогенез, диагностика, клиника, классификация, лечение.
// Клин. мед. – 1999. — №3. – С. 9 –15.
Van de Mierop F., Fleischer D.E. Endoscopic hemostasis in
nonvariceal bleeding: An overview… // Endoscopy. – 1996. – Vol. 28.
– P. 54 – 65.