Цель занятия:
Научиться методам постановки предварительного диагноза у больного с подозрением на злокачественную опухоль челюстных костей (ретикулярная саркома, остеогенная саркома, саркома Юинга и мягких тканей).
Научиться принимать решение о необходимости госпитализации ребенка в специализированный стоматологический стационар или онкологический центр с целью полного клинического обследования больного, окончательной диагностики и лечения больного.
Основные термины:
1. Первичные злокачественные опухоли.
2. Вторичные злокачественные опухоли.
3. Стадии развития опухоли Т.М.
4. Хондросаркома.
5. Остеогенная саркома.
6. Фибросаркома.
7. Микосаркома.
8. Саркома Юинга.
9. Ретикулярная саркома.
10. Гемангиоэндотелиома.
11. Л имфосаркома.
12. Лимфогрануломатоз.
13. Мукоэпидермоидная опухоль.
14. Цилиндрома.
15. Цитологическая диагностика.
16. Биопсия.
17. Принципы комбинированного лечения злокачественных опухолей.
18. Хирургическое лечение.
19. Ретнтгенография.
20. Химиотерапия.
21. Комбинированное лечение.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:
1. Учет посещаемости. Инструктаж преподавателя о содержании занятия:
– план содержания занятия
2. Проверка исходных знаний:
– слайды, рентгенограммы, контрольные вопросы.
3. Решение клинических задач:
– клинические задачи, слайды, схемы, истории болезни, рентгенограммы, фотоальбомы.
4. Самостоятельная курация больных:
– истории болезни, схемы, рентгенограммы.
5. Разбор больных с ассистентом (обсуждение результатов обследования, составление плана лечения):
– бланки с клиническими задачами, заполнение историй болезни.
6. Составление в оперативных вмешательствах, манипуляциях (присутствие, ассистенция):
– операционная, перевязочная.
7. Контроль результатов усвоения:
– карты для контроля.
8. Задание к следующему занятию.
ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Остеогенная саркома
Одна из самых злокачественных, образуется из собственной костной ткани. Для нее характерно:
– поражение одной кости (в отличие от ретикулярной саркомы).
Клиника:
– начинается неожиданно, без всякой видимой причины (за исключением травмы);
– боли в интактных зубах;
– чувство неприятного зуда в области десневого края;
– расшатывание зубов;
– болевые ощущения, сравнимые с «текущей струей» (на верхней челюсти);
– парестезия в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва;
– на верхней челюсти рост опухоли диагностируется позже, чем на нижней из-за прорастания ее в гайморовую пазуху;
– на месте развития опухоли появляются различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации, припухлости;
– отечность мягких тканей;
– расширяются подкожные и подслизистые вены;
– кожа над опухолью истончается;
– контрактура ВНЧС;
– открывание рта ограничено;
– патологический перелом нижней челюсти;
– температура 39–40 °С;
– ускоряется РОЭ. Рентгенологическая картина:
– преобладание (то разрушительных, то созидательных процессов);
При остеолитической форме рентгенологически определяется:
– значительное разрушение кости в форме бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными, как бы изъеденными контурами;
– наружная граница дефекта отсутствует и он сливается с тенью окружающих мягких тканей.
При остеопластической саркоме рентгенологически определяется:
– патологическое костеобразование (атипическая кость);
– склерозирование кости;
– малопрозрачность кости для рентгеновских лучей. Макроскопически:
– опухолевая ткань беловатая или с красным оттенком. Дифференциальная диагностика:
– с флегмоной;
– с периоститом;
– с актиномикозом;
– с литической формой остеобластокластомы;
– с мягкой одонтомой;
– с фибромой.
Лечение: комбинированное (лучевая терапия + хирургическое иссечение).
Саркома Юинга
Саркома Юинга – это недифференцированная круглоклеточная опухоль костного мозга.
Для нее характерно:
– быстрый инфильтративный рост с распространением в костномозговых пространствах;
– разрушает губчатую ткань;
– через гаверсовы канальца прорастает до периоста, прорастает его (развиваются значительных размеров опухоли мягких тканей);
– разрушение компактной пластики;
– развитие спикул (реактивное субпериостальное
новообразование кости) Клиническая картина:
– приступы ноющих, тупых болей;
– ощущение жжения и жара;
– расшатывание зубов;
– припухлость мягких тканей;
– повышение температуры до 39–40 °С;
– общая разбитость, слабость;
– ускорение СОЭ;
– вторичная анемия;
– слизистая покрывающая опухоль: умеренно гиперемирована, горяча на ощупь, напряжена;
– через некоторое время подвижность зубов уменьшается;
– ранние метастазы.
Рентгенологически:
– деструктивные изменения, нехарактерные для данной опухоли и могут наблюдаться при: ретикулярной саркоме, эозинофильной гранулеме и т. д.
Лечение: рентгенотерапия.
Ретикулярная саркома
Это часто встречающаяся опухоль мягких тканей и челюстных костей.
Клиника:
– длительное время общее состояние остается хорошим;
– у детей раннего возраста течение бурное, быстро нарастает деформация челюстей с явлениями воспаления;
– припухлость;
– боли, напоминающие зубные или нелокализованные;
– покраснение, отечность кожи;
– зыбление;
– снижение зрения;
– нарушение носового дыхания, дыхания, глотания;
– увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы;
– гиперемия слизистой полости рта, где пальпируются мягко-эластическая опухоль;
– подвижность зубов в очаге поражения. Рентгенологически выявляется:
– деструкция кости в виде округлых или овальных очагов
разрежения без четких границ Дифференциальная диагностика:
– с саркомой Юинга;
– с остеогенной саркомой;
– с хондросаркомой.
Лечение: лучевая терапия + хирургическое лечение (на ранних стадиях развития опухоли).
Лимфогрануломатоз
Симптомы: болезнь Ходжкина, злокачественная лимфома.
Клинически:
– лимфатические узлы имеют вид небольших опухолей (упругоэластической консистенции, совершенно безболезненные при ощупывании);
– повышение температуры;
– потливость;
– слабость;
– кожный зуд;
– нарастание симптомов;
– лимфатические узлы увеличиваются;
– каждый лимфатический узел можно ощупать, они остаются не спаянные друг с другом и подлежащей клетчаткой;
– кожа над опухолью не изменена, легко смещается.
Согласно международной классификации 1965 г., выделяются следующие клинические стадии заболевания:
I стадия – локализованное поражение нескольких групп лимфатических узлов или двух смежных групп;
II стадия – регионарное поражение нескольких групп лимфатических узлов;
III стадия – генерализованное поражение лимфатических узлов и селезенки;
IV – поражение лимфоидных органов (кость, мозг, печень, легкие и др.)
Лечение: лучевая и химиотерапия.
Лемангиоэндотелиома
Встречается в детском возрасте. Поражает мягкие ткани лица, полости рта и челюстных костей. Локализуясь в мягких тканях, имеет вид отдельного узла или бугристой многоузелковой опухоли, серовато-красного цвета, мягкой консистенции, иногда через слизистую оболочку можно увидеть расширенные извитые сосуды.
Узлы мягкие, сочные, нередко изъязвляются.
При локализации в челюстях – появляется вздутие челюсти, которое образуется за относительно короткий период. Появляется расшатанность зубов, кровотечение из гипертрофированных десневых сосочков.
Рентгенологически: отмечается значительный очаг деструкции неоднородного характера.
Лечение: хирургическое. В дополнение применяется лучевая терапия.
Лимфосаркома
Начинается с увеличения и уплотнения какой-либо группы лимфатических узлов: чаще всего процесс возникает в шейных или надключичных лимфатических узлах. Дале происходит инфильтрирование окружающей ткани и метастатическое распространение по лимфатическим узлам.
Клиническая картина:
– мягкая консистенция
– цвет серо-красный
– инфильтративно-деструктивный рост вокруг лимфатических узлов или лимфатической ткани
– увеличение лимфоцитов в крови
Дифференциальная диагностика:
– с лимфогранулематозом
Лечение: химиотерапия и лучевая терапия.
Хирургическое лечение применяется редко.
УИРС
Темы для рефератов:
1. Остеогенная саркома. Диагностика. Организация лечения.
2. Лимфогранулематоз. Дифференциальная диагностика. Особенности обследования.
3. Саркома Юинга. Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями: острый одонтогенный остеомиелит, периостит, гепатогенный остеомиелит.
4. Особенности лучевой терапии злокачественных образований лица у детей.
5. Диспансеризация детей со злокачественными заболеваниями ЧЛО.
6. Особенности иммунологического статуса у детей со злокачественными новообразованиями.
Тесты
1. Остеогенная саркома – это опухоль из костной ткани?
а) да
б) нет
Ответ: а
2. Остеогенной саркоме присущи симптомы:
а) боли в интактных зубах
б) расшатывание зубов
в) кровоточивость десен
г) истончение кожи над опухолью
Ответ: а, б, г
3.Саркома Юинга больше похожа:
а) на флегмону
б) на абсцесс
в) на воспалительный инфильтрат
д) на острый одонтогенный остеомиелит
Ответ: г
4. Для остеогенной саркомы присущи процессы:
а) остеолитические
б) остеопластические
Ответ: а, б
5. Для саркомы Юинга присуще раннее метастазирование:
а) да
б) нет
Ответ: а
6.Ретикулярная саркома лечится:
а) химиотерапией
б) лучевой терапией
в) хирургически
Ответ: б, в
7. Синонимы лимфогранулематоза:
а) синдром Олбрайта
б) болезнь Ходжкина
в) болезнь Брайцева
Ответ: б
8. Лечение лимфогранулематоза:
а) криодеструкция
б) склерозирующая терапия
в) лучевая терапия
г) гормональная терапия
д) химиотерапия
Ответ: в, д
9. Лимфосаркома дифференцируется:
а) с лимангиомой
б) с лимфаденитом
в) с лимфогранулематозом
г) с хондросаркомой
Ответ: в
10. Лечение лимфосаркомы:
а) гормональная терапия
б) использование интерферона
в) химиотерапия
г) лучевая терапия
д) хирургическое лечение
Ответ: в, г
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Ребенку 13 лет. Обратились в челюстно-лицевую клинику с жалобами на: высокую температуру, припухлость в поднижнечелюстной области слева, расшатанность зубов верхней и нижней челюсти. Ранее обращались в стоматологическую поликлинику с теми же симптомами (температура была субфебрильная), была назначена противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия – эффекта не получено. Поставьте предварительный диагноз. Назначьте дополнительное обследование.
2. Ребенку 1 лет. Поставили диагноз: ретикулярная саркома. Какие методы исследования необходимо провести больному, определить место лечения пациенту. Методика лечения.
3. У больного 14 лет остеогенная саркома верхней челюсти. Перечислить основной симптомокомплекс данного заболевания. Назвать особенности течения и диагностики остеогенной саркомы на верхней челюсти. Каков прогноз данного заболевания и основной метод лечения.
4. Ребенку 9 лет. Диагноз: лимфогранулематоз. Провести дифференциальную диагностику данного заболевания с другими новообразованиями.
5. У девочки 12 лет синдром Олбрайта. Перечислить триаду при данном заболевании. Описать клинико-рентгенологические особенности данного синдрома. Прогноз заболевания для больного.
6 У больного 10 лет эозинофильная гранулема. Провести дифференциальную диагностику данного заболевания. Наметить план обследования и лечения больного.