Показаниями к выбору диуретиков как средств базисного лечения являются пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия, низкая активность ренина плазмы, задержка жидкости в организме и признаки гиперволемии (отеки, пастозность), сопутствующие сердечная или почечная недостаточность (для двух последних состояний предпочтительны петлевые диуретики), гиперальдостеронизм (в последнем случае оптимально назначение спиронолактона и подобных препаратов), остеопороз.
Популярность диуретических средств в качестве препаратов первой линии обусловлена их способностью предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии (прежде всего, инсульта). Диуретики приводят к снижению артериального давления за счет уменьшения реабсорбции натрия и воды, а при длительном назначении – снижения сосудистого сопротивления, что лежит в основе их антигипертензивного эффекта.
Основные диуретики
1. Тиазидные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки. Более эффективны в терапии артериальной гипертензии, чем петлевые диуретики; данная закономерность справедлива для лиц с уровнем плазменного креатинина, не превышающим 220 ммоль/л):
- бендрофлуметазид (суточная доза – 2,5-5 мг);
- бензотиазид (суточная доза – 12,5-50 мг),
- гидрофлуметазид (суточная доза – 12,5-50 мг);
- гидрохлортиазид (суточная доза – 12,5-100 мг; последние публикации рекомендуют не превышать дозу 50 мг в сутки. Препарат является наиболее часто используемым среди представителей данной фармакологической группы; его продолжительность действия – 12-18 часов, что позволяет принимать его 1 раз в сутки);
- метиклотиазид (суточная доза – 2,5-5 мг);
- политиазид (суточная доза – 1-4 мг);
- трихлорметиазид (суточная доза – 1-4 мг);
- хлортиазид (суточная доза – 125-500 мг);
- циклотиазид (для коррекции артериального давления достаточно 1 – 2 мг в сутки).
2. Тиазидоподобные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки):
- хлорталидон (суточная доза – 12,5-50 мг; препарат обладает пролонгированным эффектом в отношении артериальной гипертензии и его можно использовать 1 раз в 2-3 дня.);
- индапамид (суточная доза –2,5-5 мг. Положительным моментом является отсутствие индукции гиперхолестеринемии);
- клопамид (суточная доза – 10-60 мг);
- квинетазон по 25 – 100 мг в день;
- метолазон, корректирующий артериальную гипертензию в суточной дозе 0,5-5 мг.
Тиазидные и тиазидоподобные средства применяют в небольших дозах. Увеличение дозы ассоциируется с повышением вероятности побочных явлений. Профилактика потери калия осуществляется с помощью комбинаций тиазидных диуретиков с калийсберегающими средствами (амилорид, триамтерен) или антагонистами альдостерона (спиронолактон). Подобные меры нецелесообразны в случаях, если диуретики назначают в малых (6,5 – 12,5 мг/сутки) дозах или в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
В отличие от представителей иных фармакологических групп, бета-блокаторы предотвращают развитие нарушений коронарного кровообращения, в том числе, фатальных, у лиц, перенесших инфаркт миокарда.
Наиболее показаны бета-блокаторы в терапии артериальной гипертензии у лиц со следующими особенностями: молодой и средний возраст, симптомы гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический гемодинамический синдром), сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), высокая активность плазменного ренина, наличие экстрасистолии, тахикардии, гиперфункции щитовидной железы, мигрени, а также при развитии артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде (так называемая «периоперационная» гипертензия).
Популярность бета-блокаторов связана с их
-доказанной эффективностью вторичной профилактики у больных после инфаркта миокарда,
- несомненным антиангинальным эффектом,
- выраженным антиаритмическим действием при тахиаритмиях,
- улучшением долгосрочного прогноза у больных с ХСН .
Механизм воздействия бета-блокаторов на уровень АД связан с уменьшением сердечного выброса и подавлением продукции ренина. Для коррекции АД приемлемы любые группы данного класса: как кардиоселективные, так и неселективные, вне зависимости от внутренней симпатомиметической активности. Мощным антигипертензивным эффектом обладают бета-блокаторы с альфа-адреноблокирующими свойствами (лабеталол, карведилол).
Негативной стороной проблемы использования антиадренергических средств является серия побочных явлений: бронхоспастические реакции, что исключает бета-блокаторы из терапевтического ряда у больных с обструктивными заболеваниями легких; замедление проведения импульса (риск развития блокады, в том числе, атриовентрикулярной); ухудшение периферического кровообращения (опасность употребления при наличии ишемической болезни конечностей и т.п.), негативное воздействие на липидный спектр и метаболизм углеводов.
Основные претензии к бета-блокаторампри артериальной гипертонии:
-неблагоприятные метаболические последствия при длительном применении и
- отсутствие доказанной церебропротективной активности (профилактика инсульта).
Эксперты ЕОАГ (2007) советуют назначать бета-блокаторы только в качестве препаратов 4-й линии при лечении неосложненной АГ. Еще раньше, в 2003 г., в США бета-блокаторы были исключены из числа препаратов первой линии при лечении АГ.
В рекомендациях EОАГ/EОК 2007 г. произошло смещение акцентов: бета-блокаторы по своему значению переместились на последнее место (со второго). Кроме того, не следует комбинировать бета-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития сахарного диабета.
= Некардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:
- пропранолол (обзидан, анаприлин; обладает мембраностабилизирующей активностью; суточная доза – 20-160 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки);
- надолол (20-40 мг на 1-2 приема);
- тимолол (20-40 мг на 2 приема)
= Неселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:
- алпренолол (суточная доза – 200-800 мг, кратность приема – 4 раза в сутки);
- окспренолол (суточная доза – 20-480 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- пенбутолол (суточная доза – 20-80 мг, кратность приема – 1 раза в сутки);
- пиндолол (суточная доза – 10-60 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- картеолол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).
= Кардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:
- атенолол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);
- метопролол (суточная доза –50-200 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- бетаксолол (суточная доза – 5-40 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);
- бисопролол (суточная доза – 5-20 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);
- небиволол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).
= Кардиоселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:
- ацебутолол (сектраль) (суточная доза – 0,2-1,2 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- талинолол (суточная доза – 150-600 мг, кратность приема – 3 раза в сутки);
- целипролол (суточная доза – 200-400 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);
Отдельно перечислим препараты с альфа-блокирующим влиянием:
- лабеталол (суточная доза – 200-1200 мг, кратность приема – 2 раза в сутки);
- карведилол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ
АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Следующий класс препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии представлен постсинаптическими альфа-адреноблокаторами:
- доксазозин (кардура; 1 – 16 мг 1 раз в день; препарат пролонгированного действия, поэтому ортостатические реакции и «эффект первой дозы» при его использовании встречаются значительно реже, чем при назначении празозина);
- празозин (адверзутен; минипресс; 1 – 20 мг 2-3 раза в сутки);
- теразозин (хайтрин; 1 – 20 мг 1 раз в день).
Механизм их эффективного влияния на уровень артериального давления связан с сосудорасширяющим действием вследствие селективной блокады альфа-адренорецепторов в сосудах. «Эффект первой дозы» при их назначении – это особенно яркое гипотензивное влияние в ответ на первичное использование препарата; кроме того, существенное снижение артериального давления происходит при переходе с горизонтального в вертикальное положение. Поэтому в дебюте терапии альфа-адреноблокаторами доза должна быть минимальной (0,5 мг празозина, 1мг доксазозина).
К основным состояниям, при которых особенно показаны альфа-адреноблокаторы, относятся: гиперлипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет П типа, аденома предстательной железы, сердечная недостаточность.
Оптимальный эффект достигается при комбинировании альфа-адреноблокаторов (способны вызывать тахикардию вследствие выраженной вазодилатации) с бета-адреноблокаторами (предупреждают возможное увеличение частоты сердечного ритма).
ДИУРЕТИКИ ВТОРОГО РЯДА
Петлевые диуретики (кратность приема – 1-2 раза в сутки):
- фуросемид (лазикс) (суточная доза – 40-240 мг, кратность приема – 2-4 раза в сутки). В соответствии с последними рекомендациями кратность назначения препарата при артериальной гипертензии не превышает 2 раз в сутки, а предельная доза ограничена 500 мг;
- этакриновая кислота (урегит) (суточная доза 25-100 мг);
- торасемид (суточная доза 20-320 мг);
- буметанид (суточная доза 0,5-5 мг);
Петлевые диуретики наиболее показаны при наличии почечной недостаточности с подъемом плазменного уровня креатинина свыше 220 ммоль/л, а также у лиц, страдающих сердечной недостаточностью в случае неэффективности тиазидных препаратов. Главное негативное явление при использовании данных фармакологитческих средств – гипокалиемия; существенны также нарушения обмена липидов и глюкозы. При лечении артериальной гипертензии возможно назначение высоких доз препаратов.
Калийсберегающие диуретики:
- спиронолактон (альдактон, верошпирон) (суточная доза – 25-100 мг, частота назначения – 2-3 раза в день);
- амилорид (суточная доза 5-20 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);
- триамтерен (суточная доза 50-150 мг в день, кратность приема – 1-2 раза в сутки).
Данная группа препаратов используется для коррекции гипертензии только в случае плазменного уровня креатинина, не превышающего 220 ммоль/л.
Отдельная группа представлена комбинированными препаратами диуретического ряда, которые позволяют снизить выраженность гипокалиемии: триамтерен + гидрохлортиазид, амилорид + гидрохлортиазид, спиронолактон + фуросемид и пр.
АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
В течение последних лет синтезированы препараты, влияющие преимущественно на имидазолиновые рецепторы в ЦНС – моксонидин и рилменидин. Клинические исследования показали, что по эффективности имидазолины не уступают клофелину (клонидину), но в два раза реже вызывают побочные явления.
Имидазолины (селективные агонисты имидазолиновых рецепторов) относятся к эффективным пролонгированным антигипертензивным средствам, позволяющим контролировать АД в течение 24 ч. Механизм действия моксонидина связывают главным образом с его влиянием на центральные звенья регуляции АД. Моксонидин является агонистом преимущественно I1-имидазолиновых рецепторов (в значительно меньшей степени - альфа2-адренорецепторов). Возбуждая I1-рецепторы нейронов солитарного тракта, моксонидин способствует угнетению активности сосудодвигательного центра и уменьшению нисходящих симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. АД снижается постепенно. Результатом влияния моксонидина на ЦНС является умеренный седативный эффект. Положительные метаболические эффекты моксонидина в отношении гликемии, уровня инсулина и спектра липидов плазмы, кардиопротективное действие с инволюцией гипертрофии миокарда левого желудочка, нефропротективное влияние, а также отсутствие негативного действия на бронхиальную проходимость позволяют использовать моксонидин в терапии больных артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, особенно II типа, застойной сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой.
- Моксонидин (0,2 – 0,6 мг 1 раз в сутки)
- Рилменидин (1 – 2 мг 1 раз в сутки)
Побочные действия моксонидина: со стороны ЦНС (в начале лечения) головная боль, сонливость, слабость, головокружение, нарушения сна; со стороны пищеварительной системы (в начале лечения) - сухость во рту.
Побочные действия рилменидина со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение; в единичных случаях - похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, приливы жара; со стороны ЦНС: бессонница, сонливость,; со стороны пищеварительной системы: боли в области эпигастрия, сухость во рту, диарея; дерматологические реакции: кожная сыпь, отеки; в единичных случаях - зуд.
Противопоказаниями для моксонидина являются выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), СССУ, синоатриальная или AV-блокада II и III степени, тяжелые аритмии, ХСН IV функционального класса, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения функций почек и печени, указания в анамнезе на ангионевротический отек, повышенная чувствительность к моксонидину. Рилменидин противопоказан при депрессии, ХПН (КК<15 мл/мин), беременности, лактации, повышенной чувствительности к препарату.