ли, чтобы я прочитал все это, но, думаю, будет лучше, если вы
сами расскажете, а затем — мы обсудим это с вами». Первое:
мы исходно не принимали обязательства прочитать, было
только согласие оставить это у себя до следующей сессии.
Второе, и это можно в доступной форме пояснить пациенту:
когда это писалось, вас еще не было (в жизни пациента, и это
писалось не для вас, а для кого-то другого), и там будет другой
перенос. Кроме того, вы не знаете — в какой период жизни,
даже если там стоят даты, и в каком состоянии это писалось,
и таким образом можете получить неадекватную (неверифи-
цируемую — по актуальному на тот момент состоянию паци-
ента) информацию. Всегда лучше получать неотторгнутую
ранее информацию и в «собственном исполнении» пациента.
Если пациент продолжает настаивать, нужно попытаться на
время отложить эту тему или сменить ее.
П.: Все-таки прочитайте. Здесь то, что я не смогу вам сказать!
Т.: Вы боитесь сказать, так как опасаетесь моей реакции?
П.: Да, немного боюсь.
Т.: А что я сделал или делаю такого, что внушает вам страх?
И т. д.
Если речь идет о стихах или мемуарах (независимо от
того, представлены ли они в виде рукописи или печатного
издания), даже если пациент предлагает вам прочитать не-
сколько его любимых стихотворений или всего одну страницу
из мемуаров, целесообразно сослаться на то, что вы не счи-
таете себя сколько-нибудь достойным экспертом в области
поэзии или истории описываемого периода, и вновь вернуться
к идее о том, что лучше, если пациент расскажет это сам, и
затем — просто обсуждать, как обычно. Но, естественно, в
случае представления печатного издания нужно обязательно
Часть 1
отметить, что вы можете гордиться таким пациентом. Еще
раз: никогда не забывайте демонстрировать свои лучшие
(материнские) чувства и качества.
Пациент приносит подарок
Принимать ли его или нет? Десятки раз отвечал на этот
вопрос: «Поступайте так, как вы сами считаете нужным,
но всегда, независимо от вашего решения, обсуждайте и
исследуйте». — Я, и как человек, и как терапевт, считаю
необходимым принять подарок, так как знаю, что пациент
принес не нечто, что уже давно мешало ему в квартире или
на рабочем столе, а долго думал, искал и выбирал — что же
мне подарить. Отказ от подарка будет во всех случаях обид-
ным, а иногда даже оскорбительным для чувств пациента.
Но, приняв подарок, это нужно обязательно исследовать:
«Я получаю от вас плату за свою работу. Но вы решили до-
полнительно отблагодарить или поощрить меня? Я сделал
что-то, заслуживающее дополнительной благодарности, или
вы решили поощрить меня, чтобы я сделал для вас что-то
еще (чего я не делал раньше)?» Пациент, естественно гово-
рит, что это — просто подарок, просто так (или к 23 февра-
ля, или к 8 Марта, или к Новому году), но и в этом случае
нужно продолжать настаивать, чтобы были озвучены и ос-
мыслены мотивы такой «дополнительной оплаты», а также
содержательный смысл самого подарка1. Таким образом,
1 Здесь можно было бы рассказать о смысле некоторых подарков, которые до
сих пор хранятся у меня, но рецензент Ольга Павлова предоставила гораздо
более интересный случай. Одна из ее пациенток преподнесла ей к Новому
году кухонную доску для резки и нож. При расспросе пациентка вначале ра-
ционализировала свое «подношение» как вещь, полезную в хозяйстве. Однако
при углубленном исследовании вопроса (в ситуации переноса) появилась
качественно иная интерпретация. В фантазиях пациентки процесс анализа
представлялся как некий вариант аборта, который ей делала аналитик (при
этом доска и нож приобретали совсем другое содержательное наполнение),
Трудности и типичные ошибки начала терапии 143
мы не столько поощряем желание пациента делать подарки,
сколько делаем этот процесс достаточно затруднительным
для пациента, отчасти предотвращая бесконечную череду
одариваний.
Склонность делать подарки наиболее характерна для до-
эдипальных пациентов с большим дефицитом идентичности
(в некотором роде это дает нам дополнительный диагности-
ческий признак). Такие пациенты ощущают свою ценность
только тогда, когда что-то делают для других (и в основе этого
лежит мощное недоверие к тому, что к ним можно хорошо
относиться просто так). Поэтому даже не получая никаких
подарков, никогда не будет лишним при малейшем поводе
и как можно чаще говорить такому пациенту, что вы очень
цените его как самостоятельную личность и его успехи в
терапии.
Тем не менее если стоимость подарка значительно пре-
вышает сумму оплаты каждой сессии, то нужно отнестись к
этому вопросу более серьезно, в том числе — и к тому, можно
ли вообще принять такой подарок. Терапевту никогда не
стоит ни недооценивать, ни переоценивать себя, а слишком
дорогой подарок (в этом смысле) может оказаться далеко
за пределами терапевтических отношений, с одной стороны,
обесценивая их, а с другой — разрушая терапевтические
границы.
Пациент пытается обесценивать
Поясню один из вариантов обесценивания на кратком
примере. Пациент заявляет: «Вам действительно нравится
ваша работа?»
и затем открылась возможность для обсуждения неотрефлексированного и
неоплаканного травматического события из относительно далекого прошлого
пациентки.
Часть 1
Т.: А почему возник такой вопрос?
П.: Неужели может нравиться каждый день возиться с таким
дерьмом?
Т.: У вас есть знакомые среди моих пациентов?
П.: А при чем здесь это?
Т.: Тогда получается, что под «дерьмом» вы подразумеваете
себя?
П.: Естественно!
Т.: Я так о вас не думаю. А почему вы думаете о себе так пло-
хо?
Во всех случаях мы не позволяем пациенту обесцени-
вать ни терапевта, ни то, что мы делаем (терапию), ни его
самого.
Пациент жалуется
Пациент приходит и жалуется. Проходит десять или
двадцать сессий, а он все жалуется и жалуется — месяцы и
годы. Относитесь к этому спокойно — это его способ межлич-
ностной коммуникации. Он или она делали это всю жизнь и
пытались всех вовлечь в этот привычный для них способ ком-
муникации. Просто слушайте. Тем более что особенно помочь
вы не можете, так как формирование реального трансфера у
таких пациентов всегда остается сомнительным; сам способ
такого поведения — сопротивление трансферу. Ни в коем
случае не впадайте в чувство вины за то, что в жизни пациента
все так плохо. Пациент, конечно, хотел бы, чтобы и вы из-за
этого тоже мучились, но вы можете позволить себе только
констатацию: «Да, и мне в вашей жизни не все нравится, но
это же ваша жизнь». Такие пациенты чувствуют себя незна-
чимыми, никому не интересными и никем не замечаемыми,
Трудности и типичные ошибки начала терапии 145
пока они не жалуются. Им нужен только слушатель, и они
готовы за это платить (а если терапевт встанет на позицию
всех, кому они уже бесконечно надоели своими жалобами и
лишит их такой возможности, им будет еще хуже). Вполне
нормальные пациенты.
Но это лишь первый и относительно поверхностный
взгляд и подход, знание которого не будет лишним. С точки
зрения современного психоанализа такой вариант взаимо-
действия пациента с терапевтом может интерпретироваться
как направленный на то, чтобы «разоружить» аналитика,
воспринимаемого исключительно как носителя некоего
безусловного Супер-эго. Очень образно эту ситуацию харак-
теризует фраза: «Здравствуйте, я пришел на прием к Супер-
эго!» Используя тактику, которая изложена в первом абзаце
этого раздела, мы будем лишь психологически поддерживать
пациента, и поэтому параллельно нужно предпринимать
некоторые попытки конфронтации пациента с его собствен-
ным материалом, прибегать к технике отзеркаливания и
присоединения («Как вы только все это терпите! Да, все люди
отвратительны!») и т. д., то есть — исследовать.
Страх, любовь и вина
Какое бы из этих чувств не проявилось в терапии, всегда
нужно подумать о двух других, так как в большинстве слу-
чаев эта «триада» неразделима. Страх всегда сопровождает
любые отношения близости и привязанности, а поводов
для вины в эмоционально окрашенных отношениях всегда
более чем достаточно. Снова обратимся к объяснению, за-
имствованному из детского психоанализа. В раннем детстве
ребенок любит своих родителей, каковы бы они ни были, но
эта любовь всегда соединена со страхом (например, страхом
Часть 1
потерять их любовь1 или вообще потерять родителей или
страхом наказания за те или иные шалости или проступки).
Самостоятельной категорией в отношении этой триады и вы-
раженности ее отдельных компонентов является дистанция.
Поясним это дополнительно: когда родители далеко, любовь и
тоска по ним всегда больше, а страх наказания меньше, даже за
реальные проступки (в смысле: «Когда это еще будет, и будет
ли?»). Поэтому избегание чего-либо (в том числе — тех или
иных чувств) обычно сочетается с дистанцированием: ведь
если родителей нет (рядом), нет и страха наказания (за свои
реальные или мнимые прегрешения). Но эта идея у ребенка
может очень легко трансформироваться в следующую: «Если
родителей вообще не будет, то и наказания не будет», — что,
естественно, тут же провоцирует чувство вины, даже если
ребенок не довел это осмысление до «логического вывода»
о том, что он вроде бы желает им смерти. Эти три чувства
(любви, страха и вины) оказываются «сцепленными» еще на
самых ранних стадиях развития и затем сохраняются в этой
неразрывной связи на протяжении всей жизни. Поэтому по-
явление в материале пациентов тех или иных составляющих
этой триады всегда предполагает поиск двух недостающих.
Кроме того, между тремя этими компонентами существу-
ют определенные прямые и обратные зависимости. Например,
1 Думаю, многим специалистам приходилось встречаться со случаями, когда
матери пациентов в раннем детстве наказывали их фразами: «Я тебя больше не
люблю!» или «Если будешь так делать, я не буду тебя любить!» — Хотя и грех
так говорить, но — с точки зрения будущей психопатологии — лучше бы они
прибегали к физическим мерам воздействия на ребенка. В принципе такой же
(психопатологизирующий) эффект оказывает склонность некоторых родите-
лей ориентировать ребенка только на превосходные и выдающиеся достижение,
а в результате ребенок и затем — взрослый считает себя не заслуживающим
любви всякий раз, когда не соответствует этим невыполнимым ожиданиям.
Даже такая «безобидная» фраза, адресованная ребенку (идущему в школу):
«Мы ждем тебя только с пятерками!» — несет в себе еще один смысл: «Без
пятерок тебя здесь вообще не ждут!».