Основное правило межличностного
Взаимодействия
Это правило предельно просто, но, как показывает опыт,
чрезвычайно трудновыполнимо, особенно на начальном этапе
работы терапевта. Кратко его суть можно было изложить в
следующем тезисе: «Ничего не диктовать пациенту и ни о
чем его не просить». С моей точки зрения, в устах психоте-
рапевта совершенно неприемлемы, например, директивные
выражения, типа: «Ко мне можно даже не обращаться, если
вы не настроены на работу, как минимум, в течение одного
года!.. Мой гонорар составляет 1500 рублей за сессию, и это не
обсуждается!.. Только 3 раза в неделю, менее — невозможно!..
Всегда в одно и то же время!... Только лежа на кушетке!» —
и т. д. В рамках ортодоксального психоанализа эти требова-
ния звучат именно так, но это как раз и есть одна из причин
того, что мы не идентифицируем себя с этим направлением,
которое будет вынуждено либо менять свои правила, либо
окончательно уйдет в прошлое1.
аналитику нереалистических требований, включая требование их немедлен-
ного удовлетворения. Попытки контролировать аналитика или полностью
подчиняться ему сочетаются с фантазиями грандиозности, отыгрыванием и
различными нарциссическими проявлениями. Наиболее полно эти данные в
последующем были переосмыслены и систематизированы Отто Кернбергом
(см. указ. соч.), к работам которого мы и отсылаем заинтересованного читателя.
В дополнение к признакам, введенным Фрейдом, основными в теоретических
построениях Кернберга являются: доминирование примитивных защит, в част-
ности, расщепления и проективной идентификации, а также слабость границ
Эго и особая потребность в проекциях. Таким образом, для психоаналитиков
существуют только пациенты, имеющие личностные проблемы, невротические,
пограничные и психотические. При этом мы никогда не употребляем в отно-
шении них термины «болезнь» или «больной». В последние годы появилось
ряд попыток сопоставления психоаналитической и (якобы — клинической)
психиатрической классификаций. По моим представлениям — это сизифов
труд, сродни попыткам классификации литературных персонажей по уровню
серотонина или ацетилхолина или по анатомическому строению мозга.
1 Ортодоксальный психоанализ явно находится в затяжном кризисе. Для боль-
шинства современных западных институтов психоанализа типична ситуация,
когда они имеют 5—7 студентов в год — это, безусловно, стагнация (нескромно
Часть 1
С самого начала следует ориентироваться на установле-
ние кооперативных отношений с пациентом, то есть — все
нужно обсуждать (в этом, в определенном смысле — главная
суть терапевтического процесса) и одновременно — ничего
нельзя навязывать. Во всех подобных случаях уместен не
диктат, в отношении которого у страдающих неврозами
обычно уже имеется солидный опыт (начиная с родительской,
чаще всего — исходно патогенной семьи), и которому они (по
сложившемуся стереотипу) легко подчиняются (только —
причем здесь тогда терапия?), а взаимное обсуждение всех
проблем (даже «мелких»), начиная с самой первой встречи.
И тогда те вопросы, которые были обозначены в предыдущем
абзаце, приобретают качественно иную форму: «На какой пе-
риод совместной работы вы настроены или рассчитываете?...
Вы не будете против, если мы перейдем к обсуждению моего
гонорара?... Сколько раз в неделю вы хотели бы встречаться
со мной? Какие дни недели и какое время являются для вас
наиболее удобными?»
Конечно, те дни недели и часы, которые представляют-
ся пациенту наиболее удобными для него, могут оказаться
полностью занятыми у вас и т. д. (по каждой из обозначен-
добавлю — в нашем Восточно-Европейском Институте Психоанализа учится
более 600 студентов из 12 стран, а в Национальной Федерации Психоанализа
сейчас проходят профессиональный тренинг около 130 кандидатов). Привер-
женцы консервативных догм, вне сомнения, осознают специфику ситуации,
но — по непонятным мне причинам — не готовы к переменам, в отдельных
случаях предпочитая закрывать глаза на откровенную ложь и фальсификацию
стандартов образования, тренинга и практики. Однажды, присутствуя на су-
первизии очередной летней школы IPA в Москве, я был просто поражен той
откровенностью, с какой это осуществлялось. Приведу записанный тогда же
диалог супервизанта (кандидата в IPA) и известного западного психоаналитика,
выступавшего в роли супервизора.
Супервизант: Моя пациентка, бизнес-леди, большей частью находится в разъ-
ездах, поэтому мы встречаемся с ней — когда один раз в неделю, когда — один
раз в две недели…
Супервизор: Но — в среднем 3–4 раза в неделю?
Супервизант: Да, в среднем 3–4 раза…
Трудности и типичные ошибки начала терапии 39
ных позиций), и чаще всего на обсуждение этих простых
вопросов уходит не так уж мало времени, более того — они
далеко не всегда решаются к обоюдному удовлетворению, но
главное — вы демонстрируете высочайшее уважение к паци-
енту и его мнению, которым до этого, скорее всего, нередко
пренебрегалось (и уже этим повышаете его самооценку).
Возможно, кто-то «споткнется» о фразу «демонстрируете
уважение» и будет прав, ибо речь идет совсем о другом: если
вы реально не испытываете чувства симпатии и уважения к
пациенту, демонстрировать это в межличностном общении
долго, совершенно точно — не удастся (а наши пациенты
обладают особым «седьмым» чувством на любые проявления
неискренности), и тогда лучше сразу отказаться от совмест-
ной работы под любым предлогом (мотивируя тем, что у вас
нет опыта работы с таким типом проблем или, наоборот, что
у вас есть личный опыт аналогичных проблем, и это может
негативно сказаться на терапии и т. д.). Но даже в этом случае
необходимо прилагать все усилия, чтобы поддержать моти-
вацию пациента пройти терапию и что-то изменить в своей
жизни или своих отношениях, предложив ему не менять своих
намерений и подумать о другом терапевте.
Мы вовсе не обязаны испытывать симпатию ко всем без
исключения пациентам, но должны понимать, что надеяться
на эмпатию и возможность эффективной терапии без этого
чувства было бы наивно.
«Порекомендуйте мне другого терапевта»
Вы порекомендовали обратиться к другому терапевту на
первой же встрече, или пациент после 10–15 встреч просит
вас порекомендовать ему также психиатра, к которому он мог
бы обратиться (например, за фармакологической поддерж-
Часть 1
кой), или даже на сто какой-то сессии пациент заявляет:
«Вы совершенно меня не понимаете! Порекомендуйте мне
кого-нибудь другого!».
Некоторые терапевты в подобной ситуации впадают в
состояние глубокого разочарования и даже обиды, а приме-
нительно к пациенту такого чувства вообще быть не может
(и если оно появляется — надо тут же «бежать» к суперви-
зору). Для нас (терапевтов) существуют определенные табу
на проявление чувств (чувства обиды в том числе), хотя не
уверен, что все разделят это мнение, поэтому поясню до-
полнительно. Терапевта, который обижается на пациента,
можно было бы сравнить с хирургом, который отказыва-
ется оперировать человека с множественными открытыми
переломами лишь оттого, что, страдая от невыносимой
боли, пациент посылает ему проклятья, называет его «жи-
водером» и использует при этом весь запас маргинальной
лексики в отношении всей хирургической бригады. Моим
первым увлечением была хирургия, и мне пришлось в свое
время работать в хирургической клинике для пациентов с
травмами, несовместимыми с жизнью, и это не придуманная,
а вполне типичная ситуация. Наши пациенты страдают не
меньше, а душевная боль — в ряде случаев намного превос-
ходит физическую по своей интенсивности, что побуждает
пациентов к попыткам заглушить эту боль нанесением себе
тех или иных физиче ских повреждений или даже прибег-
нуть к суициду. Поэтому, столкнувшись с попыткой обидеть
терапевта, всегда уместно (сохраняя полное спокойствие)
поинтересоваться: «Зачем и почему пациент это делает?
Какие чувства он при этом испытывает и что он хотел бы
донести до сознания терапевта? Не совершил ли терапевт
какую-либо ошибку, которая могла спровоцировать такие
чувства и такие решения?».