· Пациент выглядит очень скованным во время беседы.
· Движения замедлены.
· Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.
Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие
· Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.
· Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.
Отсутствие эмоционального ответа
· Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.
· Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.
· Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.
Монотонность голоса
· Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.
· В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.
· Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.
Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:
· Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?
· Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?
Тревожные расстройства
Панические расстройства. К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.
· Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?
· Как долго они продолжались?
· Какие неприятные ощущения их сопровождали?
· Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?
Маниакальные состояния
Маниакальные симптомы. Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.
· Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?
· Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?
· Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?
· Испытывали ли Вы раздражительность?
· Как долго это состояние длилось?
Гиперактивность. Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.
· Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?
· Как насчет работы, общения с друзьями?
· Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?
· Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?
Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.
· Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?
· Можно сказать, что Ваша голова полна идей?
Повышенная самооценка. Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.
· Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?
· Есть ли у Вас какие-то особые планы?
· Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?
· Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?
Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.
· Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?
· Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?
Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.
· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?
Критика в отношении заболевания
При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.
5. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, С КОТОРЫМ НЕТ СЛОВЕСНОГО КОНТАКТА
ОБЩИЕ РЕАКЦИИ, ПОЗА
a) Положение произвольное или пассивное
b) Поза активная, удобная, естественная, неловкая, вынужденная. Характер движений: последовательные, замедленные, стереотипные.
c) Что делает больной, если ему придано неудобное положение.
d) Поведение больного по отношению к врачу и персоналу: негативистичен, избегает, раздражителен, безразличен.
e) Проявление гебоидности, злобности, агрессии. Защитные движения при уколе иглой.
f) Однообразно ли поведение или оно варьирует в течении дня, недели и т. д.
2. ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА - осмысленное, живое, внимательное, спокойное, беззаботное, тупое, хмурое, растерянное, печальное. Мимика и вегетативные реакции - улыбка, слезы, румянец, потливость, выраженность носогубных складок.
3. ГЛАЗА - открыты, или закрыты. Если закрыты, сопротивляется их открытию или нет. Движение глазных яблок - совершаются ли по просьбе или отсутствуют, следит ли взглядом за исследуемым или движущемся предметом, или смотрит неподвижно, бросает ли взгляды "украдкой". Мигание, тремор век. Реакция на внезапное приближение острого предмета к глазам. Сенсорная реакция зрачков (расширение от болевых раздражений или от раздражения кожи).
4. РЕАКЦИЯ НА ИНСТРУКЦИЮ, выраженную словами или действием.
a. Команда: показать язык, двигать руками, хлопать в ладоши. Характер движений: медленные или внезапные. Реакция на укол. Автоматическая подчиняемость. Эхопраксия.
5. МЫШЕЧНЫЕ РЕАКЦИИ.Тест на ригидность: мышцы расслаблены или напряжены во время движений. Каталепсия, восковидная гибкость, негативизм в виде движений в противоположном направлении или сопротивление по типу "зубчатого колеса". Движения головы и шеи вперед, назад, в стороны, движения челюсти, плеч, конечностей.
6. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ: Эмоциональная реакция на разговор о семье, детях, волнующие рассказы, появление посетителей. Отметить: есть ли ускорение дыхания или пульса, появление румянца, слез и т. п. Вызывают ли реакцию шутки. Каков эффект неожиданных раздражителей: хлопанья в ладоши, вспышки света.
7. РАЗГОВОРНАЯ РЕЧЬ: есть ли попытки говорить - движение губ, шепот, движение головой. Отметить, какие слова сопровождаются эмоциональной реакцией.
8. ПИСЬМО: предложить бумагу и карандаш (молчащие или частично ступорозные больные иногда пишут).